Acompañamiento Terapéutico Madrid

Para los profesionales que se dedican al acompañamiento terapéutico o aquellos que estan interesados en él, estamos creando un espacío de formación, supervisión y difusión, junto con el apoyo de reconocidos profesionales del área, con la finalidad de que los acompañantes terapéuticos tengan en Madrid, un lugar de encuentro e intercambio, asi como de divulgación de las actividades que realizan.

Ya os iré comentando las novedadades...

Para mayor información, podéis comunicaros conmigo a través de este mismo blog.

Saludos.

XI Jornadas de Salud Mental Hospital La Paz sobre Intervención Temprana

El presente escrito es un artículo que se publicara en la Revista de Grupo 5, y que relata lo acontecido en la XI Jornadas de Salud Mental dedicado a la "Intervencón Temprana", tema en el que vengo ocupandome hace algunos meses.

En esta ocasion, presenté un caso clínico trabajado por el EASC de Tetuán referido a un paciente jovén que venimos tratando en colaboración con diferentes recursos desde 2008.

Si el llamado “movimiento antipsiquiátrico” no puede reducirse a un solo “movimiento”, ya que representa la reorganización desde diferentes lugares y teorías, de la concepción que se tenía hasta el momento del lugar del paciente en relación a su tratamiento; la Intervención Temprana en Psicosis (desde ahora ITP) tampoco es asimilable a un solo modelo, (el concepto modelo multifactorial no resume el total de su experiencia), ni a una sola concepción teórica, dado que representa el regreso de antiguos principios que contemplaban la recuperación del enfermo, en su contexto, con su familia, como una posibilidad.

Los cambios propuestos por el “movimiento antipsiquiátrico”, por diferentes razones (fundamentalmente razones económicas), no terminaron de consolidarse. Como en aquel momento, el destino de la ITP, corre el riesgo de convertirse en la caricatura de lo que intenta ser.

En este marco de ebullición, desde la Comisión de Docencia del Salud Mental, ha tenido el intencionado acierto de organizar las XI Jornadas de Salud Mental bajo el título Programas de Intervención Temprana en las Psicosis, brindando así el espacio a las iniciativas que actualmente están desarrollándose en Salud Mental, y en las que Grupo 5 estuvo presente, a través del la presentación realizada por el Equipo de Apoyo Social Comunitario de Tetuán.

La presentación estuvo dividida en dos partes, la primera referida a programas consolidados y la segunda centrada en las experiencias de la red madrileña de salud, condensadas en la presentación del EASC.

Un tema que atravesó todas las ponencias fue acerca del dilema entre crear nuevos servicios de ITP (con la consecuente dificultad de obtener financiación estatal en una época de recortes) o adaptar los servicios existentes (planteando ambiciosos objetivos de reorganización y formación del personal dedicado).

Víctor Rivelles, responsable del “Programa del Hospital de Día de Almería”, desde el marco del Centro de Salud, mostraba los enormes resultados obtenidos a partir de un pequeño grupo de tres profesionales, las intervenciones abarcaban el amplio espectro de la ITP, sensibilización, intervención socio comunitario, y tratamiento. Jordi Cid, coordinador del “Equipo de psicosis incipiente de Girona”, centró su intervención en la reorganización a través de la planificación organizacional y la reestructuración de las funciones y el horario/dedicación de los profesionales de los distintos centros de Girona, también con buenos resultados. A diferencia del primero, hizo hincapié en el aspecto positivo de separar los Centros de Intervención Temprana de los Hospitales Generales o de Salud Mental.

Los excelentes resultados obtenidos por el equipo de Diego Figueras, jefe del Hospital de Día Ponzano, por su parte, representan la síntesis de la necesidad de una praxis plural en ITP, integrando en sus programas diferentes herramientas conceptuales y prácticas sobre la base de la teoría de los “Grupos Multifamiliares” de Jorge García Badaracco, de corte psicoanalítico, centradas en el proceso familiar y el vínculo.

Un dato interesante a tener en cuanta fue que, tanto el Dr. Rivelles como el Dr. Figueras, concordaban en la discordancia entre el período de enfermedad sin tratar (desde ahora DUP) detectado por los instrumentos de medición y el DUP real, obtenido una vez consolidado el vínculo con los usuarios a través de entrevistas sociales. Lo importante de este hecho es que, al menos en mis búsquedas bibliográficas, no es un tema que figure en la bibliografía de la ITP, a la vez que cuestiona la precisión de los instrumentos de medición estandarizados.

La segunda parte de las Jornadas tuvo como coordinador de mesa a Rubén Andreo Cánovas Director del Centro de Día y EASC Alcobendas. Abrió esta parte el Dr. Prudencio Rodríguez Ramos del Servicio de Psiquiatría Infanto-juvenil del SSM de Tetuán, quien bajo el título “Encrucijada en la adolescencia e incertidumbre en la clínica”, remarcó, en concordancia con los estudios actuales, la prevalencia relativamente alta de síntomas psicóticos y depresivos en jóvenes, en relación con la población adulta, y el hecho de que no necesariamente esto significa una evolución inevitable a la psicosis, lo cual introduce cierta incertidumbre clínica a la hora de definir cuadros prodrómicos en la población infanto-juvenil.

A continuación Alejandro Chévez, psicólogo del EASC de Tetuán, presentó “Un caso de intervención temprana en el ámbito socio-comunitario” (artículo en preparación), que tuvo el acierto de conjugar varias cuestiones planteadas durante las jornadas: narraba un caso de ITP tratado por un recurso no específico, corroboraba la efectividad de la entrevista como método central de evaluación, expresaba la efectividad de complementar diferentes enfoques teóricos, priorizando sobre todo aquellos que respetan el vínculo terapéutico y el tratamiento grupal y familiar.

Las jornadas se cerraron con la exposición de Pilar Nieto y Ma. Fe Bravo en torno a las dificultades en el Área de implementar algunas de las propuestas presentadas como la de Jordi Cid, así como establecer próximamente espacios referidos a la ITP en el que se incluyan aquellas iniciativas, como la del CSM de Fuencarral, que no tuvieron cabida en esta oportunidad por cuestiones de tiempo y espacio.

CAP. 9. Intervención Temprana y Psicosis: Bilbliografia

- Arias, P., Aparicio, V., (2003). Intervención temprana y prevención de recaídas en la esquizofrenia. En C. Gisbert (Coord.). Rehabilitación Psicosocial y Tratamiento Integral del Trastorno Mental Severo, pp.: 17-53. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

- Bertolote, J., McGorry, P.,(2005). Early Intervention and recovery for young people with early psicosis: Consensus statement. UK.: British Journal of Psychiatry, 187, 48, pp.: 116-119

- Bravo, M. Vallina, O., San Emeterio, M., Colom, J., Ibañez, V., Gonzalez, J. et al., (2009). M., Vallina, O., San Emeterio, M., Colom, J., Ibañez, V., Gonzalez, J. et al., (2009). Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2009. Cuadernos Técnicos, 10. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

- Chévez A., Saiz J. (2009). La intervención socio-comunitaria en sujetos con Trastorno Mental Grave y Crónico: modelos teóricos y consideraciones prácticas. Intervención Psicosocial, 8, pp.: 75-88. España: Colegio de Psicólogos.

- Flortit A., (2009) La Intervención Temprana en Psicosis, Infocop Online 09/12/209, pp.8-12.

- Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente (2009). Fòrum de Salut Mental, coordinación. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Ca¬lidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques; Guía de Práctica Clínica: AATRM. Nº 2006/05-2.

- Hafner H., Maurer K.,(2006). Importancia del Reconocimiento y la Intervención Temprana en la Esquizofrenia. World Pshychiatry 5(3), pp.:130-138.

- Internacional Early Psychosis Association Writing Group, (2005). Internacional clinical practice guidelines for early psychosis. UK.: British journal of Psychiatry, 187, 48, pp.: 120-124.

- Lieberman, J., MacEwan, G., Honer W. (2004). Best care in Early Psychosis intervention. Global Perspectives. Reino Unido: Taylor & Francis.

- Norman RMG, Malla AK (2001) Duration or untreated psychosis: a critical examination of the concept and its importance. Psycho Med, 31, pp. 381-400. En http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/187/48/s19.

- McGorry, P., Edwards J., Mlhalopoulos C., Harrigan S., Jackson H., (1996). EPPIC: An Evolving System of Early Detection and Optimal management. UK: schizophreniabulletin.oxfordjournals.org, 22, Nro.º 2, pp..305-326.

- McGorry, P., Yung, A. R. & Phillips, L. J. (2003). The "close-in" or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophrenia Bulletin, 29, 771-790.

- Pharoah F., Mari J, Rathbone J., Wong W.. (2007). Intervención familiar para la esquizofrenia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

- Phillips, L (2002). The PACE clinic: identification and management of young people at "Ultra" high risk of psychosis. Journal of Psychiatric Practice, 8, pp.: 255-269.

- Rivas E., (2001). Revista de la Asociación Española Neuropsiquiatría, Vol. XXI, 77, pp.: 135-143. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

- Rodríguez-Arias J., Larrea M., Venero M., Ciordia N., Vázquez Fondó P., (2004). Estudio de Evaluación de resultados en terapia familiar breve. España: Papeles del Psicólogo, 87.

- Ross M., Norman P., (2005). Duration of untreated psychosis and its relationship to clinical outcome. UK: The British Journal of Psychiatry, 187, pp.: 19-23.

- Shazer, S., (1987). Pautas de terapia familiar breve. Buenos Aires: Paidós.

- Sevillano C., (2007). Tesis Doctoral: Intervención psicoterapéutica en la fase inicial de la esquizofrenia: diseño y desarrollo del programa PIPE. Departamento de Psicología de la Facultad de Psicología, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna. Universitat Ramon Llull.

- Tizón, J., (2005). Repercusiones sobre el niño de los trastornos mentales de sus progenitores y cuidadores, Formación Médica Continuada, Barcelona, 12, Nro.º: 4, pp.: 220-236.

- Tizón, J., (2009). Bases para un equipo de atención precoz a los pacientes con psicosis. Revista de la Asociación Española Neuropsiquiatría, 29, Nroº.:1. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

- Vallina, O., Alonso, M., Gutiérrez, A., Ortega, J., García, A., Fernández, P. y Lemos, S. (2003). Aplicación de un programa de intervención temprana en psicosis. Un nuevo desarrollo para las unidades de salud mental. Avances en Salud Mental Relacional, 2.

- Vallina O., Fernández P. (2006). Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis. En Apuntes de Psicología Vol.24, Nro.º1-3, pp. 185-221. Colegio de Psicología de Andalucía Occidental y Universidad de Sevilla.

- Yung A., Phillips L., Yuen H., McGorry P., (2004). Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinic

CAP. 8. Intervención Temprana y Psicosis: Cuestiones preeliminares relativas a cualquier conclusión posible

Dado que el presente trabajo constituye una primera aproximación al enfoque de la Intervención Temprana en Psicosis (ITP), a partir de aquí formularé algunas preguntas que me han generado dudas, o han quedado abiertas, con la pretensión de que el lector pueda continuar por esta vía y crear su propia opinión al respecto.

¿EASC en programas de ITP?

Los diferentes consensos consultados recomiendan la implementación de dispositivos comunitarios para el tratamiento del ITP (Internacional Early Psychosis Association Writing Group, 2005; Bertolote, J., McGorry, P., 2005; Bravo, M. et al., 2009), la experiencia recogida por los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) en la Comunidad de Madrid, la similitud de objetivos, el lugar que ocupan en la red, lo posicionan como un recurso idóneo para incluirlos en ITP. Los EASC atienden una franja de la población que va desde los 18 a los 65 años con un perfil crónico que generalmente tienen varios años de enfermedad en el momento del inicio de la intervención, aún así, a partir de lo que hemos visto, considero que son compatibles con la ITP. El caso que presentaremos en las Jornadas Clínicas del Distrito 5, refiere a un joven que toma contacto con la red a los 19 años, pero que solo inicia un tratamiento de forma regular, cuando interviene el EASC, cuatro años después, demostrando de esta manera el acierto de incluir al EASC en este tipo de intervenciones. En síntesis, los EASC disponen de la capacidad y especificidad necesaria para participar en programas de ITP fundamentalmente formando parte de las intervenciones centradas en la Fase Aguda del primer episodio psicótico y en las intervenciones centradas en la Fase Postpsicótica o de Recuperación.

¿Tratamiento farmacológico en niños?

No podemos dejar de observar que los EMR representan una “extensión nosográfica” de los grupos tradicionales en los que se recomienda habitualmente el tratamiento farmacológico, y que la dirección se dirige indefectiblemente hacia una disminución de la edad de los sujetos pasibles de ser medicados con antipsicóticos. Si bien hay múltiples investigaciones en los que se demuestra el beneficio de la “intervención farmacéutica”, en todas ellas aparece al menos un 60% de la muestra que, tanto por ser falsos positivos, o simplemente por no cursar una conversión a la psicosis en el período estudiado, igualmente han sido medicados en pos de una probable evolución hacia la psicosis. La cuestión de la medicación en menores (personas entre 12-18 años) me parece una cuestión suficientemente delicada como para tomarla a la ligera. No he encontrado protocolos que limiten la intervención en menores legales, siendo desde mi punto de vista insuficiente la autorización de lo padres, dado que actualmente es incuestionable la importancia del funcionamiento familiar en la emergencia de un episodio psicótico y posterior evolución hacia la esquizofrenia (Rodríguez-Arias J. et al. 2004; Shazer, S., 1987). No se trata aquí de saber si se puede disminuir o detener la irrupción de la psicosis medicando a un niño, sino si debemos hacerlo.

¿Psicosis o esquizofrenia?

Si bien en la mayoría de los trabajos sobre TPI hay una clara elección por utilizar el término psicosis, la confusión entre el diagnostico de esquizofrenia y los síntomas psicóticos sigue presente fundamentalmente en sus uso (utilizados como sinónimos). Dado que la aparición de un episodio psicótico no predice su evolución hacia la esquizofrenia, la existencia de estos errores conceptuales nos habla de la dificultad que aun existe para tipificar a estos grupos de pacientes, que se extiende a la hora de detectar pródromos. En un estudio prospectivo realizado por Hafner y Maurer (Hafner H., Maurer K., 2006) sobre 3021 participantes, entre 14 y 24 años, seguidos durante 3 a 5 años, se encontró una dificultad para diferenciar los pródromos de la psicosis de los de la depresión, ya que compartían 8 de los 10 síntomas iniciales más frecuentes (preocupación, dolor de cabeza, ansiedad, trastornos del pensamiento, problemas de concentración, retraimiento social, trastornos en el sueño y apetito, perdida de energía, disminución de la libido, hipoafectividad). Los resultados muestran la dificultad para distinguir la depresión grave de la esquizofrenia en la etapa prodrómica. Por cierto, en este artículo también suele utilizarse psicosis y esquizofrenia de forma indistinta.

Estos errores conceptuales nos deben prevenir de la tentación de reducir el problema de la psicosis a unos cuantos síntomas y signos observables. Vale aclarar que, a diferencia de la psicosis, en la esquizofrenia no hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la enfermedad, puesto que el trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo (Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009). Esta cuestión esta presente en los estudios prodrómicos que, si bien a mostrado avances en los último años (Vallina O., Fernández P., 2006), esta lejos de llegar al ideal 100% de efectividad, necesario para evitar definitivamente las implicaciones éticas, que representan un alto grado de falsos positivos y falsos negativos..

¿El futuro?

Es evidente que el modelo de ITP representa un elemento de cambio en las concepciones y tratamientos clásicos de la psicosis. Su visión rehabilitadora, la importancia que le da al enfoque socio comunitario, la relevancia de la prevención primaria y secundaria en los programas, y su afinidad con el modelo de recuperación, nos lleva necesariamente a una concepción más abierta y positiva de la psicosis.

En la medida que estos cambios vayan introduciéndose en los planes de salud nacionales y regionales, irán enterrándose definitivamente las visiones degenerativas que veían en la esquizofrenia un camino de ida sin regreso.

Esto no significa, por supuesto, la superación de todos los prejuicios relacionados con la enfermedad mental. El ideal de un hombre sin conflicto ni sexualidad, el avance de la farmacología en niños, la tendencia a reducir el amplio espectro de la experiencia clínica a la evidencia empírica, obviando el importante aporte de los diferentes modelos, nos indica que, en el campo de la salud mental, todavía queda mucho por hacer.

CAP. 7. Intervención Temprana y Psicosis: Intervención con familias

Si bien existe una extensa bibliografía en relación a la intervención con familias de personas con esquizofrenia, es muy poca la referida específicamente a familias con un primer episodio o con hijos con UHR/EMAR. A diferencia de las anteriores, familias que llevan historia de relación con la enfermedad, estas requieren un fuerte apoyo psicoeducativo que les permita asimilar la situación de una manera realista y preveer acontecimientos relacionados con la enfermedad.

Addington y colaboradores realizaron una evaluación de su programa sobre 135 familiares que constaba de 4 fases desarrolladas a lo largo de los 3 primeros años de la enfermedad. En España el Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis recomienda la utilización de las directrices planteadas por este equipo.

Fases de intervención familiar:

   1. Manejo de la crisis: Dirigido al enganche y relación de trabajo con la familia, a manejar síntomas y emociones producido durante el episodio agudo, a ofrecer un primer modelo explicativo de la enfermedad y a identificar familias de alto riesgo.

   2. Estabilización inicial y facilitación de la recuperación. Dirigido a evaluar el funcionamiento familiar, a desarrollar la alianza de trabajo, a aumentar el conocimiento sobre la psicosis y sobre el proceso de recuperación.

    3. Consolidar la mejoría. Dirigida a implicar al paciente en la recuperación, a manejar el riesgo de recaída, a ajustar las expectativas y a mantener el bienestar personal.

  4. Recuperación prolongada. Dirigida a cambiar expectativas en recuperaciones incompletas o escasas, a adaptarse a la perdida ya prepara la transición a otros dispositivos.

Tras lo tres años de la aplicación del programa, se observó una reducción significativa del grado de malestar psicológico de las familiar.

El Consenso sobre Atención Temprana también propone para la atención a familia las siguientes recomendaciones:

    - Contacto regular y frecuente con la familia y el usuario que implique la construcción y mantenimiento de una alianza terapéutica.

  

     - Apoyo práctico y emocional para minimizar el impacto de la irrupción de la enfermedad.

     - Mensajes claros y repetidos con regularidad sobre la psicosis y su tratamiento.

     - Educación sobre el papel de la familia en el tratamiento.

En el momento actual, no existe ninguna duda sobre el impacto que supone un trastorno como la esquizofrenia sobre la vida familiar. Ante el inicio de la psicosis, pueden aparecer en el seno de la familia sentimientos de ira, culpa, crítica o sobreprotección. Además, en la mayoría de los casos el paciente suele continuar viviendo en el seno familiar o mantener altos niveles de contacto con la familia, lo que pude agravar o provocar ciertos conflictos (Flortit A., 2009). Por esta razón, suele recomendarse técnicas de intervención que incluyan la atenuación de los niveles de EE, y terapias de apoyo socio comunitario para el manejo de conflictos y resolución de conflictos.

Según la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, la intervención familiar debe contener los siguientes objetivos:

    - Construir una alianza con los familiares.

    - Proporcionar información sobre el trastorno.

    - Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales.

    - Asesorar en la gestión del estrés familiar.

    - Reducir la atmósfera familiar adversa.

    - Mejorar la comunicación familiar.

    - Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipación y resolución de los problemas

    - Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia.

    - Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente.

   - Ayudar a los familiares a mantener unos límites apropiados, así como una distancia adecuada cuando sea necesario.

    - Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su siste¬ma de creencias.

De los trabajos más recientes, destaca una RSEC donde se revisaron 43 estudios (4.124 pacientes) que incluían todos los ensayos controlados y aleatorizados o cuasialeatorizados (Pharoah F., Mari J, Rathbone J., Wong W., 2007). Los estudios comparaban atención estándar con intervención familiar (IF) (cualquier intervención psicosocial con familiares de pacientes con esquizofrenia que requirió más de cinco sesiones), Los resultados fueron que la IF reducía el número de recaídas y de ingresos hospitalarios, y mejoraba el cumplimiento del tratamiento. No se encontraron diferencias significativas entre diferentes tipos de terapia (Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009).

Por otra parte, y junto con el impacto emocional, la irrupción de la psicosis en la familia también representa un golpe para su economía, pues, además de un aumento de gastos, disminuye la entrada de dinero (bajas laborales, en el caso de empleados en relación de dependencia, menos días de actividad y pérdida de eficiencia, en el caso de autónomos). Es por esta razón que la intervención con la familia debe contemplar además de un apoyo emocional, educativo e informativo, un apoyo económico. Bertolote y McGorry (Bertolote, J., McGorry, P.,2005) destacan la necesidad de maximizar el funcionamiento adaptativo de la familia a la vez que se minimiza la disrupción familiar causada por el episodio psicótico.

CAP. 6. Intervención Temprana y Psicosis: Los Equipos

En cuanto a la intervención el Consenso de Atención Temprana a la Psicosis propone centrar la intervención en un equipo de intervención comunitaria multidisciplinario y transversal con la red de recursos sanitarios y sociales, que debería estar compuesto al menos por psiquiatras, psicólogos, enfermería y trabajadores sociales (Bravo M. et al., 2009), con capacidad de realizar funciones de “case management” para lo casos indicados. La prescripción técnica sería la siguiente:

    - Población diana: personas entre 14-35 años (algunos programas, como el RAP, parten de los 12 años), en estado mental de alto riesgo (UHR/EMAR) o en los primeros 5 años de evolución tras un episodio psicótico.

    - Objetivos: detección, derivación rápida, evaluación y tratamiento integral e integrado.

    - Territorio: trabajar en ámbito más cercano posible al paciente con la persona que detecta y con el usuario y su familia (domicilio, comunidad, etc).

   - Tipo de Intervención: individual, familiar y grupal.

  

   - Fuerte trabajo de coordinación entre recursos.

  - Atención basada en los principios del modelo asertivo comunitario. Que como ya desarrollamos en otro texto, mantiene similitudes con los Equipo de Apoyo Social Comunitario, EASC (Chévez A., Saiz J. 2009).

Algunos programas (PAE-TPI en Barcelona, TIPS en Noruega, EPPIC, en Australia, P3 en Cantabria entre otros) son apoyados con una fuerte intervención, a nivel de prevención primaria, consistente en programas educacionales dirigidos a la formación de los profesionales de los centros que están en más contacto con la población UHR/EMAR (centros sanitarios, de servicios sociales, educativos y comunitarios). El programa TIPS (proyecto de tratamiento de Identificación Temprana de la Psicosis) incorpora además una campaña divulgativa para la población general, que se lleva a cabo a través de la radio, cine, televisión y prensa, para que la gente pueda identificarse con los signos tempranos de la psicosis y busque ayuda inmediatamente. En los colegios incluyó cursos obligatorios para profesores y alumnos. Los estudios realizados dieron cuenta que la implementación del programa educativo redujo el comienzo del tratamiento de psicosis de 2.5 a 0.5 años (Hafner H., Maurer K., 2006). Esta experiencia demuestra la importancia de la implementación de políticas, planes y programas nacionales que consideren la inclusión del modelo de Atención Temprana en Psicosis.

CAP. 5. Estrategias de Intervención Temprana

Según el Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis, las líneas estratégicas fundamentales deberían incluir:

1. Un plan de Detección Precoz y acceso rápido a servicios de salud mental comunitarios especializados.

2. Programas que faciliten la atención y recuperación de las personas que han desarrollado por primera vez una psicosis o están en riesgo de desarrollarla.

3. Planes de formación y sensibilización dirigidos a los profesionales de la red así como a aquellos profesionales que están en contacto con la población de riesgo.

4. La promoción de investigaciones en todas aquellas áreas implicadas en la atención a la psicosis en sus inicios.

5. El desarrollo de políticas, planes y programas nacionales y/o autonómicos de ATP.

En cuanto a la intervención (puntos 1 y 2) puede dividirse en dos fases:

La primera fase refiere a las intervenciones realizadas antes de la aparición del primer episodio psicótico (intervención en fase de pródromos y detección precoz) y la segunda refiere al conjunto de intervenciones que pueden realizarse cuando ya ha aparecido el Primer Episodio Psicótico (PEP). Esta fase, a su vez, se subdivide en aquellas intervenciones realizadas destinadas a acortar el período del DUP, y las que se tienen como objetivo disminuir el impacto en el paciente y la familia una vez que la enfermedad se ha diagnosticado (Flortit A., 2009).

CAP. 4. Pilares de la Intervención Temprana

La fundamentación y justificación de la Intervención Temprana se sostiene, en lo esencial, sobre dos pilares empíricos. Por un lado, la validez del DUP (duration untreated psicosis) (Norman RMG, Malla AK, 2001) en cuanto a su relación con los resultados de los tratamientos, y por el otro, el establecimiento de criterios de clasificación de grupos de alto riesgo UHR/EMAR (ultra hight risk/estados mentales de alto riesgo) (McGorry, Yung y Phillips, 2003), que determina la población diana.

Como consecuencia se establece un determinado marco epistemológico que incorpora elementos de la neurobiología, la rehabilitación (Teoría de la Recuperación), y una determinada concepción psiquiátrica de la psicosis (Teoría de los estados mentales de riesgo, EMR).

     Primer pilar. La conceptualización de un período inicial, conocido como Duración de la Enfermedad sin Tratar (duration of untreated illnes, DUI), instaura una división de la intervención inicial en 2 etapas (Vallina O., Fernández P., 2006):

        - Etapa Prodrómica o de Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR): que va desde la aparición de la primera sintomatología en un individuo sano (depresión, ansiedad insomnio) hasta el surgimiento de los primeros síntomas subumbral (suspicacia, referencialidad no delirante, aislamiento social) y dura de dos a 5 años.

         - Etapa de Duración de la psicosis sin tratar (duration of untreated psychosis, DUP): que va desde la aparición de los primeros síntomas pero que no cumplen los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, por presentarse aislados, por duración o por presentar una remisión espontánea.

Conviene aclarar que el grupo de clasificación EMAR no es predictiva de la psicosis, mientras que los estudios sobre pródromos, sí pretenden ser indicadores del inicio de la psicosis y posterior desarrollo de la misma.

Norman y Lewis realizan una revisión crítica en torno a la relación entre el DUP y los resultados clínicos (Norman R., Lewis S., 2005). Examinaron en trece estudios, provenientes de bases de datos independientes, cuando el DUP predice el tiempo de remisión de síntomas psicóticos después de un período de seguimiento de seis meses a un año. Los resultados demostraron que, en nueve de ellos, hay relaciones significativas entre un DUP más prolongado y una mayor lentitud en la remisión o una disminución de la sintomatología positiva en el seguimiento. De este estudio se desprenden las siguientes implicaciones clínicas y limitaciones:

Implicaciones clínicas:

- La DUP es frecuentemente un predictor independiente de una respuesta al tratamiento, particularmente de la remisión de sintomatología positiva.

- Los esfuerzos para disminuir el retraso del tratamiento (DUP) en individuos que claramente establecieron trastornos psicóticos son justificados, no solamente por la reducción inmediata de los síntomas, sino también por la mejora potencial de los resultados del tratamiento.

- Ciertamente el DUP no es la única influencia en los resultados del tratamiento, por lo tanto, los esfuerzos para tratar tempranamente no deberían volverse el único foco de los programas de intervención temprana.

Limitaciones:

- Hay una evidente correlación natural entre el DUP y los resultados de los tratamientos, sin embargo no se pueden realizar inferencias causales precisas.

- Se han realizado pocos estudios comparativos que examinen el nivel de funcionamiento y de calidad de vida en relación con el DUP después del tratamiento.

- La medición del DUP es un reto y, por lo tanto, los hallazgos correlacionales pueden a veces sobrestimar su influencia en los resultados.

José Luis Tizón (Tizón JL., 2009), Director del Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Catalá de la Salut de Barcelona, afirma que la correlación entre el DUP y el resultado del tratamiento, hoy por hoy se trata de una hipótesis que cuenta con datos a favor, pero que aún no podemos dar como comprobada. Sin embargo, no cabe duda de que el creciente interés por el DUP, ha incidido de forma determinante en el aumento las intervenciones, estudios e investigaciones centrados en las ma¬nifestaciones prodrómicas de los trastornos psicóticos (proyecto Buckingham, programas PACE, PRIME, RAP, EDIE, FETZ, P3, entre otros) dando lugar a diferentes concep¬tualizaciones y definiciones operativas de las mismas, como prepsicosis, preesquizofrenia, hipopsicosis, síntomas prodrómicos o estados mentales de riesgo (UHR/EMAR) (Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009).

      Segundo pilar. Si bien el primer pilar refiere a la importancia de reducir el DUP, el segundo determina la población diana de la intervención temprana, que incluye personas desde los 12 a los 36 años, con pequeñas variaciones según el programa, y la implementación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico en bajas dosis (risperidona y olazapina en la mayoría de los casos). Las investigaciones sobre estados mentales de riesgo EMR, alto riesgo EMAR, y ultra riesgo UHR, están bastante consolidadas, al menos en cuanto a referencias bibliográficas se refiere, siendo comunes en guías y estudios.

Cobra importancia el estudio sobre la eficacia predictiva de instrumentos que puedan establecer criterios fiables para el establecimiento de estos grupos previos al inicio de la psicosis, así como de los pródromos de la enfermedad. La herramientas de evaluación de EMAR mas destacados son la Entrevista semiestructurada para síndromes (SIPS), la Entrevista para la evaluación general de estados mentales de riesgo (CAARMS), y el Inventario de Reconocimiento Temprano versión revisada (ERIaos), utilizado en el programa FETZ entre otros. Sin embargo, el Cuestionario de Tamizaje de Síntomas Pródromico (PRIME SCREEN) comúnmente utilizado en Inglaterra y EEUU y recomendado en España por el Consenso de Intervención Temprana a la Psicosis, no ha superado todos los intentos de validación. En un estudio sobre 1168 adolescentes realizado en México en que se correlaciona los resultados obtenidos por el PRIME con el SIPS (Apiquian, R., Moreno-Vera S., Valero-Chávez A., 2007), encuentran que los resultados obtenidos no apoyan la validez del PRIME SCREEN por el elevado número de falsos positivos (personas que dan positivos con el instrumento pero que luego no desarrollan una psicosis) en una población abierta. Esta circunstancia destaca tener en cuenta la importancia de las diferencias culturales, la necesidad de planes de educación y sensibilización para la población general, y la validez de la entrevista clínica para confirmar los resultados.

El equipo australiano del programa PACE ha llegado a caracterizar tres grupos con alto riesgo, basados en la combinación de factores de rasgo y factores de estado de riesgo, por medio de la Entrevista para la evaluación integral de los estados mentales de alto riesgo (CAARMS) (McGorry, Yung y Phillips, 2003):

          Grupo 1. Vulnerabilidad: requiere antecedentes familiares de primer grado, presencia de trastorno esquizotípico además de una reducción significativa del funcionamiento social que debe mantenerse al menos durante un mes y no más allá de 5 años.

         Grupo 2. Síntomas psicóticos atenuados: clasificados por el CAARMS en cuanto a su severidad y frecuencia que deben incluir al menos un síntoma relacionado con trastornos perceptivos, del contenido del pensamiento o comunicación desorganizada, presentes durante un año y pero con no mas de 5 años de duración.

         Grupo 3. Síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes: Refiere a la presencia de episodios psicóticos que duran al menos una semana y los síntomas remiten espontáneamente. Estos ocurren a los largo del último año y pero no han estado presentes por mas de 5 años.

Hefner y su equipo evaluó métodos de tamizaje con el fin de facilitar la detección precoz de la mayor proporción posible de pacientes en riesgo de esquizofrenia (Hafner H., Maurer K., 2006). Por medio de diferentes instrumentos (IRAOS, SIPS/SOPS, BSABS entre otros) identificaron una fase prodrómica prepsicótica de 4.8 años de duración promedio y una prefase psicótica de 1.3 años de duración. A su vez establecieron el período de riesgo entre 3 y 5 años, la intervención en este período permitiría disminuir los síntomas de la enfermedad y sus consecuencias. Por otra parte remarcan la dificultad de distinguir los pródromos de la esquizofrenia de los de la depresión grave, dando lugar a un aumento de la probabilidad de falsos positivos, esto es, personas que finalmente no desarrollan enfermedad alguna.

Por ejemplo, MC Glashan y su equipo, comparan la eficacia de la olanzapina versus placebo sobre un grupo de personas que cumplían con los criterios de sindrome prodrómico de la psicosis, el diseño incluía la asignación aleatoria olanzapina (5-15mg/día) o placebo durante el primer año. También se añadió un paquete de intervención psicosocial y familiar de diez semanas de duración. Encuentran que el 37,9% de los pacientes tratados con placebo presentaron una conversión a la psicosis, mientras que en el grupo tratamiento solo lo hizo el 16,1%, este resultado también nos indica que al menos un 60% del grupo de tratamiento ha sido medicado de forma “preventiva”.

Si bien los estudios analizados presentan una correlación similar de efectividad en cuanto a la capacidad predictiva a partir de cuadros prodrómicos y los falsos positivos son relativamente bajos (20% aproximadamente), al menos el 60% de los casos de detección temprana evaluados (variable según el estudio) no desarrollan la enfermedad, aunque igualmente han sido tratados con fármacos. Si se toma en cuenta que estamos hablando de jóvenes y, en algunos casos, de niños, esta cuestión se vuelve éticamente delicada.

Por esta razón, una condición general para participar en un Programa de Intervención Temprana en Psicosis es la aceptación por parte del usuario y una demanda de tratamiento. Por otro lado, la principal dificultad que se observa para la consecución de resultados favorables, es el abandono de los tratamientos, poniendo todos los autores un especial énfasis en la importancia del establecimiento de un vínculo adaptado a las características de los usuarios y su contexto.

CAP. 3. La Intervención Temprana en Psicosis

Según la International Early Psychosis Association (IEPA), actualmente este campo cuenta con mas de 200 centros distribuidos en 24 países (http://www.iepa.org.au/), lo cual convierte a la Intervención Temprana en psicosis, más que en un proyecto, en una realidad, con más de 15 años de desarrollo.

Los estudios pioneros datan de 1984 a 1988, y corresponden a las investigaciones realizadas sobre pródromos por Falloon en Buckinghamshire, Inglaterra, el cual es el primer estudio no controlado en intervención temprana intensiva en adultos que presentaban síntomas prodrómicos de esquizofrenia. El trabajo plantea la idea de que los episodios psicóticos podrían ser evitados o demorados si se detectan tempranamente y se aplican estrategias terapéuticas efectivas de manera inmediata. Los resultados de este trabajo supusieron un descenso en la incidencia anual de esquizofrenia en la zona de su habitual 7.4/100.000 a un 0.7/100.000 (Vallina O., Fernández P., 2006).

Por otra parte, los trabajos más citados se refieren a los estudios realizados por el Centro para la Prevención e Intervención Precoz en la Esquizofrenia (EPPIC, www.eppic.org.au) en Melbourne, quien a través del Programa PACE (Personal Assesment and Crisis Evaluation Service), establecen los primeros criterios para la identificación de jóvenes en situación de ultra riesgo de desarrollo de la psicosis (“ultra hight risk”, UHR) (Phillips, L., 2002), y plantan las pautas básicas en las cuales se reflejarán otros programas.

De los muchos programas y estudios que se llevan hoy a cabo, son referentes en la bibliografía los del TIPS (Early tratment and intervention of Psycosis) en Noruega, el OPUS (Early detection and assertive community tratment o young person whit psicosis) en Dinamarca, el RAPP (Recognition and Prevention of Psychological Problems) en Nueva York y el FETZ (Fruherkennunngs und Therapie-zentrum fur psychotische Krisen) en Alemania. Una síntesis de estos programas puede encontrarse en la revisión que realizan Vallina y Fernández (Vallina O., Fernández P., 2006), que de momento es la más completa que he encontrado.

En España destaca el trabajo que lleva a cabo desde el año 2000 el equipo del Programa de Prevención de Psicosis de Torrelaveja, Cantabria, que “fue diseñado para procurar una pronta identificación de las personas de alto riesgo de padecer psicosis e iniciar un tratamiento antes de que los síntomas sean inmanejables y resulte gravemente afectada la vida del paciente” (www.p3-info.es), y el equipo del Centro de Salud Mental de Les Corts a través del programa PAE-TPI (Programa de Atención Específico para Psicosis Incipiente), en Barcelona, que se estructura en torno a tres áreas: la detección precoz, el diagnóstico y valoración integral, y la intervención terapéutica (Lalucat et al., 2007). A partir de estas experiencias pioneras se están desarrollando programas específicos en los Planes de Salud Mental de diversas comunidades autónomas (Cataluña, Andalucía, Castilla La Mancha, etc.).

Se realiza en España el primer Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis con la finalidad de contribuir a promover la cohesión sanitaria y definir objetivos, actividades, instrumentos de evaluación, estándares de atención, e indicadores de proceso y resultado, en el abordaje de las fases tempranas de la psicosis en los diferentes sistemas de salud del estado (M., Bravo Ortiz et al. 2009), agrupando profesionales de diferentes disciplinas, entre ellos Oscar Vallina Fernández y Maite San Emeterio Parra, representantes de los programas españoles antes mencionados.

El informe, disponible en Internet (www.aen.es/web/docs/CTecnicos10.pdf), representa, desde una perspectiva cognitivo-conductual, una síntesis programática que pondera la evidencia empírica y las herramientas consensuadas. Dado que no pretende ser un documento explicativo, cumple con su función de aportar los elementos fundamentales que integran la mayoría de programas de intervención temprana, aportando además una bibliografía de 194 textos, los que sirven de guía para quien pretenda tener una acercamiento en este tema.

CAP. 2. Áreas de la Intervención temprana en psicosis

1- Creación de servicios específicos de tratamiento (Equipos de ITP) y estrategias de red que faciliten la accesibilidad.

2- Programas educacionales y de sensibilización.

3- Investigación y estudios sobre ITP.

4- Tratamiento individual, grupal y familiar, según la fase:

        4.1 - Fase Inicial o Prepsicótica:
                 - Detección precoz.
                 - UHR/EMAR
        4.2 - Fase aguda:
                 - Tratamiento de los primeros episodios.
                 - Intervención en crisis
        4.3 - Fase de recuperación o Postpsicótica:
                 - Fase de recuperación inicial (3-9 meses):
                       - Normalización.
                       - Prevención de recaídas.
                 - Fase de recuperación posterior (9-18 meses):
                      - Adaptación a la enfermedad.
                      - Disminución del impacto. Duelo.
                      - Derivación planificada a otros recursos específicos.

5- Creación de planes e implementación políticas nacionales y regionales.

CAP. 1. Intervención Temprana y Psicosis: Presentación

Titulo: Algunos apuntes sobre la Intervención Temprana en Psicósis

Autor: Alejandro Chévez

Psicólogo del Equipo de Apoyo Social Comunitario de Tetuán.

Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid.

Grupo 5 Gestión y Rehabilitación Psicosocial.

Correcciones: Rosana Cavalçante Soares. Facultad de Sociología. Universidad Complutense de Madrid.

Publicado en la revista Grupo5, nº 27, Octubre 2010 (también en formato digital en www.grupo5.net).

Abstract

Revisión bibliográfica realizada a raíz de la preparación del caso clínico del Equipo de Apoyo Social Comunitario de Tetuán (EASC Tetuán), que se presentará en las Jornadas Clínicas 2010, del Distrito 5 en la Comunidad de Madrid. En él se realiza un desarrollo del enfoque de la Intervención Temprana en la Psicosis, su fundamentación teórica y empírica y sus componentes principales, con el objetivo de acercar al lector los autores, investigaciones y instrumentos de evaluación más utilizados.

Cuestiones preliminares

Dado que los lectores del presente artículo serán fundamentalmente compañeros y colegas de Grupo 5 me gustaría ser franco e introducirles en las razones que están en la causa de este artículo que se están tomando la molestia de leer:

En primer lugar, el presente trabajo ha sido elaborado como una revisión personal de la bibliografía existente sobre la Intervención Temprana en Psicosis (ITP) para la preparación del caso clínico que mi equipo, el EASC de Tetuán, presentará en las Jornadas Clínicas del Distrito 5 de la Comunidad de Madrid, en el Hospital de La Paz, entre octubre y noviembre de este año y que ha sido adaptado para su publicación.

En segundo lugar, la Intervención Temprana me presentó una serie de dudas que serán tratadas al final y que, a mi parecer, representan una muestra de la complejidad inusitada de este tema, tanto en su dimensión técnica como ética. La Intervención Temprana en psicosis abarca todas las áreas de intervención en salud mental por lo que se lo considera un modelo multifactorial compuesto por estrategias que van desde la prevención primaria, planes de formación sensibilización generales, la instauración de políticas y planes nacionales, pasando por la investigación científica y la intervención socio comunitaria (individual, grupal y familiar) a través de equipos especializados en detección precoz, tratamiento de primeros episodios psicóticos y prevención de recaídas.

El tema es tan amplio que para preparar el presente artículo he tenido que realizar una gran síntesis, con el consecuente riesgo de dejar fuera elementos, que por falta de tiempo o ignorancia han quedado fuera. Por esta razón, los remito a las referencias bibliográficas para ampliar la información en los temas que tengan que ver específicamente con vuestro interés.

A pesar de la euforia que rodea este “nuevo” campo, es importante ser cautos. Algunos autores prometen que la Intervención temprana es el avance más impactante en salud mental, desde la introducción de los fármacos en la década de los 50 (en Infocop Online 09/12/2009), otros señalan que estos programas permiten la recuperación total de los síntomas en un 80% de los casos tratados durante el año posterior al primer episodio (Lieberman et al., 1993). De lo que si estoy seguro, es que estamos ante un nuevo embate de una particular forma de entender la psicosis, que con sus pros y contras propone un cambio del mundo psiquiátrico mucho más complejo del que pudiera parecer a simple vista.

Sin más, nos introducimos en el tema.

CAP. INDICE Intervención Temprana en Psicosis

A razón de la publicación de un artículo lo iré colgando por partes para facilitar su lectura las partes por orden son:

Algunos apuntes sobre la Intervención Temprana en Psicósis

1. Presentación
2. Áreas de la Intervención Primaria en psicosis
3. 
   

   La Intervención Temprana en psicosis
4. Pilares de la Intervención Temprana
   
5. 
   

   Estrategias de Intervención Temprana
6. Los Equipos
7. Intervención con familias
8. Cuestiones preeliminares relativas a cualquier conclusión posible
9. Bibliografía

Cualquier pregunta no dudeis en escribirme.

Saludos