Como consecuencia se establece un determinado marco epistemológico que incorpora elementos de la neurobiología, la rehabilitación (Teoría de la Recuperación), y una determinada concepción psiquiátrica de la psicosis (Teoría de los estados mentales de riesgo, EMR).
Primer pilar. La conceptualización de un período inicial, conocido como Duración de la Enfermedad sin Tratar (duration of untreated illnes, DUI), instaura una división de la intervención inicial en 2 etapas (Vallina O., Fernández P., 2006):
- Etapa Prodrómica o de Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR): que va desde la aparición de la primera sintomatología en un individuo sano (depresión, ansiedad insomnio) hasta el surgimiento de los primeros síntomas subumbral (suspicacia, referencialidad no delirante, aislamiento social) y dura de dos a 5 años.
- Etapa de Duración de la psicosis sin tratar (duration of untreated psychosis, DUP): que va desde la aparición de los primeros síntomas pero que no cumplen los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, por presentarse aislados, por duración o por presentar una remisión espontánea.
Conviene aclarar que el grupo de clasificación EMAR no es predictiva de la psicosis, mientras que los estudios sobre pródromos, sí pretenden ser indicadores del inicio de la psicosis y posterior desarrollo de la misma.
Norman y Lewis realizan una revisión crítica en torno a la relación entre el DUP y los resultados clínicos (Norman R., Lewis S., 2005). Examinaron en trece estudios, provenientes de bases de datos independientes, cuando el DUP predice el tiempo de remisión de síntomas psicóticos después de un período de seguimiento de seis meses a un año. Los resultados demostraron que, en nueve de ellos, hay relaciones significativas entre un DUP más prolongado y una mayor lentitud en la remisión o una disminución de la sintomatología positiva en el seguimiento. De este estudio se desprenden las siguientes implicaciones clínicas y limitaciones:
Implicaciones clínicas:
- La DUP es frecuentemente un predictor independiente de una respuesta al tratamiento, particularmente de la remisión de sintomatología positiva.
- Los esfuerzos para disminuir el retraso del tratamiento (DUP) en individuos que claramente establecieron trastornos psicóticos son justificados, no solamente por la reducción inmediata de los síntomas, sino también por la mejora potencial de los resultados del tratamiento.
- Ciertamente el DUP no es la única influencia en los resultados del tratamiento, por lo tanto, los esfuerzos para tratar tempranamente no deberían volverse el único foco de los programas de intervención temprana.
Limitaciones:
- Hay una evidente correlación natural entre el DUP y los resultados de los tratamientos, sin embargo no se pueden realizar inferencias causales precisas.
- Se han realizado pocos estudios comparativos que examinen el nivel de funcionamiento y de calidad de vida en relación con el DUP después del tratamiento.
- La medición del DUP es un reto y, por lo tanto, los hallazgos correlacionales pueden a veces sobrestimar su influencia en los resultados.
José Luis Tizón (Tizón JL., 2009), Director del Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Catalá de la Salut de Barcelona, afirma que la correlación entre el DUP y el resultado del tratamiento, hoy por hoy se trata de una hipótesis que cuenta con datos a favor, pero que aún no podemos dar como comprobada. Sin embargo, no cabe duda de que el creciente interés por el DUP, ha incidido de forma determinante en el aumento las intervenciones, estudios e investigaciones centrados en las ma¬nifestaciones prodrómicas de los trastornos psicóticos (proyecto Buckingham, programas PACE, PRIME, RAP, EDIE, FETZ, P3, entre otros) dando lugar a diferentes concep¬tualizaciones y definiciones operativas de las mismas, como prepsicosis, preesquizofrenia, hipopsicosis, síntomas prodrómicos o estados mentales de riesgo (UHR/EMAR) (Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009).
Segundo pilar. Si bien el primer pilar refiere a la importancia de reducir el DUP, el segundo determina la población diana de la intervención temprana, que incluye personas desde los 12 a los 36 años, con pequeñas variaciones según el programa, y la implementación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico en bajas dosis (risperidona y olazapina en la mayoría de los casos). Las investigaciones sobre estados mentales de riesgo EMR, alto riesgo EMAR, y ultra riesgo UHR, están bastante consolidadas, al menos en cuanto a referencias bibliográficas se refiere, siendo comunes en guías y estudios.
Cobra importancia el estudio sobre la eficacia predictiva de instrumentos que puedan establecer criterios fiables para el establecimiento de estos grupos previos al inicio de la psicosis, así como de los pródromos de la enfermedad. La herramientas de evaluación de EMAR mas destacados son la Entrevista semiestructurada para síndromes (SIPS), la Entrevista para la evaluación general de estados mentales de riesgo (CAARMS), y el Inventario de Reconocimiento Temprano versión revisada (ERIaos), utilizado en el programa FETZ entre otros. Sin embargo, el Cuestionario de Tamizaje de Síntomas Pródromico (PRIME SCREEN) comúnmente utilizado en Inglaterra y EEUU y recomendado en España por el Consenso de Intervención Temprana a la Psicosis, no ha superado todos los intentos de validación. En un estudio sobre 1168 adolescentes realizado en México en que se correlaciona los resultados obtenidos por el PRIME con el SIPS (Apiquian, R., Moreno-Vera S., Valero-Chávez A., 2007), encuentran que los resultados obtenidos no apoyan la validez del PRIME SCREEN por el elevado número de falsos positivos (personas que dan positivos con el instrumento pero que luego no desarrollan una psicosis) en una población abierta. Esta circunstancia destaca tener en cuenta la importancia de las diferencias culturales, la necesidad de planes de educación y sensibilización para la población general, y la validez de la entrevista clínica para confirmar los resultados.
El equipo australiano del programa PACE ha llegado a caracterizar tres grupos con alto riesgo, basados en la combinación de factores de rasgo y factores de estado de riesgo, por medio de la Entrevista para la evaluación integral de los estados mentales de alto riesgo (CAARMS) (McGorry, Yung y Phillips, 2003):
Grupo 1. Vulnerabilidad: requiere antecedentes familiares de primer grado, presencia de trastorno esquizotípico además de una reducción significativa del funcionamiento social que debe mantenerse al menos durante un mes y no más allá de 5 años.
Grupo 2. Síntomas psicóticos atenuados: clasificados por el CAARMS en cuanto a su severidad y frecuencia que deben incluir al menos un síntoma relacionado con trastornos perceptivos, del contenido del pensamiento o comunicación desorganizada, presentes durante un año y pero con no mas de 5 años de duración.
Grupo 3. Síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes: Refiere a la presencia de episodios psicóticos que duran al menos una semana y los síntomas remiten espontáneamente. Estos ocurren a los largo del último año y pero no han estado presentes por mas de 5 años.
Hefner y su equipo evaluó métodos de tamizaje con el fin de facilitar la detección precoz de la mayor proporción posible de pacientes en riesgo de esquizofrenia (Hafner H., Maurer K., 2006). Por medio de diferentes instrumentos (IRAOS, SIPS/SOPS, BSABS entre otros) identificaron una fase prodrómica prepsicótica de 4.8 años de duración promedio y una prefase psicótica de 1.3 años de duración. A su vez establecieron el período de riesgo entre 3 y 5 años, la intervención en este período permitiría disminuir los síntomas de la enfermedad y sus consecuencias. Por otra parte remarcan la dificultad de distinguir los pródromos de la esquizofrenia de los de la depresión grave, dando lugar a un aumento de la probabilidad de falsos positivos, esto es, personas que finalmente no desarrollan enfermedad alguna.
Por ejemplo, MC Glashan y su equipo, comparan la eficacia de la olanzapina versus placebo sobre un grupo de personas que cumplían con los criterios de sindrome prodrómico de la psicosis, el diseño incluía la asignación aleatoria olanzapina (5-15mg/día) o placebo durante el primer año. También se añadió un paquete de intervención psicosocial y familiar de diez semanas de duración. Encuentran que el 37,9% de los pacientes tratados con placebo presentaron una conversión a la psicosis, mientras que en el grupo tratamiento solo lo hizo el 16,1%, este resultado también nos indica que al menos un 60% del grupo de tratamiento ha sido medicado de forma “preventiva”.
Si bien los estudios analizados presentan una correlación similar de efectividad en cuanto a la capacidad predictiva a partir de cuadros prodrómicos y los falsos positivos son relativamente bajos (20% aproximadamente), al menos el 60% de los casos de detección temprana evaluados (variable según el estudio) no desarrollan la enfermedad, aunque igualmente han sido tratados con fármacos. Si se toma en cuenta que estamos hablando de jóvenes y, en algunos casos, de niños, esta cuestión se vuelve éticamente delicada.
Por esta razón, una condición general para participar en un Programa de Intervención Temprana en Psicosis es la aceptación por parte del usuario y una demanda de tratamiento. Por otro lado, la principal dificultad que se observa para la consecución de resultados favorables, es el abandono de los tratamientos, poniendo todos los autores un especial énfasis en la importancia del establecimiento de un vínculo adaptado a las características de los usuarios y su contexto.
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