¿EASC en programas de ITP?
Los diferentes consensos consultados recomiendan la implementación de dispositivos comunitarios para el tratamiento del ITP (Internacional Early Psychosis Association Writing Group, 2005; Bertolote, J., McGorry, P., 2005; Bravo, M. et al., 2009), la experiencia recogida por los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) en la Comunidad de Madrid, la similitud de objetivos, el lugar que ocupan en la red, lo posicionan como un recurso idóneo para incluirlos en ITP. Los EASC atienden una franja de la población que va desde los 18 a los 65 años con un perfil crónico que generalmente tienen varios años de enfermedad en el momento del inicio de la intervención, aún así, a partir de lo que hemos visto, considero que son compatibles con la ITP. El caso que presentaremos en las Jornadas Clínicas del Distrito 5, refiere a un joven que toma contacto con la red a los 19 años, pero que solo inicia un tratamiento de forma regular, cuando interviene el EASC, cuatro años después, demostrando de esta manera el acierto de incluir al EASC en este tipo de intervenciones. En síntesis, los EASC disponen de la capacidad y especificidad necesaria para participar en programas de ITP fundamentalmente formando parte de las intervenciones centradas en la Fase Aguda del primer episodio psicótico y en las intervenciones centradas en la Fase Postpsicótica o de Recuperación.
¿Tratamiento farmacológico en niños?
No podemos dejar de observar que los EMR representan una “extensión nosográfica” de los grupos tradicionales en los que se recomienda habitualmente el tratamiento farmacológico, y que la dirección se dirige indefectiblemente hacia una disminución de la edad de los sujetos pasibles de ser medicados con antipsicóticos. Si bien hay múltiples investigaciones en los que se demuestra el beneficio de la “intervención farmacéutica”, en todas ellas aparece al menos un 60% de la muestra que, tanto por ser falsos positivos, o simplemente por no cursar una conversión a la psicosis en el período estudiado, igualmente han sido medicados en pos de una probable evolución hacia la psicosis. La cuestión de la medicación en menores (personas entre 12-18 años) me parece una cuestión suficientemente delicada como para tomarla a la ligera. No he encontrado protocolos que limiten la intervención en menores legales, siendo desde mi punto de vista insuficiente la autorización de lo padres, dado que actualmente es incuestionable la importancia del funcionamiento familiar en la emergencia de un episodio psicótico y posterior evolución hacia la esquizofrenia (Rodríguez-Arias J. et al. 2004; Shazer, S., 1987). No se trata aquí de saber si se puede disminuir o detener la irrupción de la psicosis medicando a un niño, sino si debemos hacerlo.
¿Psicosis o esquizofrenia?
Si bien en la mayoría de los trabajos sobre TPI hay una clara elección por utilizar el término psicosis, la confusión entre el diagnostico de esquizofrenia y los síntomas psicóticos sigue presente fundamentalmente en sus uso (utilizados como sinónimos). Dado que la aparición de un episodio psicótico no predice su evolución hacia la esquizofrenia, la existencia de estos errores conceptuales nos habla de la dificultad que aun existe para tipificar a estos grupos de pacientes, que se extiende a la hora de detectar pródromos. En un estudio prospectivo realizado por Hafner y Maurer (Hafner H., Maurer K., 2006) sobre 3021 participantes, entre 14 y 24 años, seguidos durante 3 a 5 años, se encontró una dificultad para diferenciar los pródromos de la psicosis de los de la depresión, ya que compartían 8 de los 10 síntomas iniciales más frecuentes (preocupación, dolor de cabeza, ansiedad, trastornos del pensamiento, problemas de concentración, retraimiento social, trastornos en el sueño y apetito, perdida de energía, disminución de la libido, hipoafectividad). Los resultados muestran la dificultad para distinguir la depresión grave de la esquizofrenia en la etapa prodrómica. Por cierto, en este artículo también suele utilizarse psicosis y esquizofrenia de forma indistinta.
Estos errores conceptuales nos deben prevenir de la tentación de reducir el problema de la psicosis a unos cuantos síntomas y signos observables. Vale aclarar que, a diferencia de la psicosis, en la esquizofrenia no hay ningún síntoma que sea, por sí solo, patognomónico de la enfermedad, puesto que el trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo (Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009). Esta cuestión esta presente en los estudios prodrómicos que, si bien a mostrado avances en los último años (Vallina O., Fernández P., 2006), esta lejos de llegar al ideal 100% de efectividad, necesario para evitar definitivamente las implicaciones éticas, que representan un alto grado de falsos positivos y falsos negativos..
¿El futuro?
Es evidente que el modelo de ITP representa un elemento de cambio en las concepciones y tratamientos clásicos de la psicosis. Su visión rehabilitadora, la importancia que le da al enfoque socio comunitario, la relevancia de la prevención primaria y secundaria en los programas, y su afinidad con el modelo de recuperación, nos lleva necesariamente a una concepción más abierta y positiva de la psicosis.
En la medida que estos cambios vayan introduciéndose en los planes de salud nacionales y regionales, irán enterrándose definitivamente las visiones degenerativas que veían en la esquizofrenia un camino de ida sin regreso.
Esto no significa, por supuesto, la superación de todos los prejuicios relacionados con la enfermedad mental. El ideal de un hombre sin conflicto ni sexualidad, el avance de la farmacología en niños, la tendencia a reducir el amplio espectro de la experiencia clínica a la evidencia empírica, obviando el importante aporte de los diferentes modelos, nos indica que, en el campo de la salud mental, todavía queda mucho por hacer.
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