Acompañamiento Terapéutico: La coordinación

Fragmento del libro “Acompañamiento Terapéutico en España”, Editorial Grupo 5, Madrid, 2012 ISBN: 978-84-93872-2-0 

La publicación de este artículo surge a partir del genial escrito de Ezequiel Uribarri Los lugares posibles de la coordinación y la “demanda de coordinación”, supervisor del equipo de acompañantes terapéuticos de Agora, que esperamos lo publique pronto, en el reflexiona acerca de la demanda de coordinación y los diferentes elementos que complican y viabilizan la actividad del coordinador de equipo, es por ello que considero pertinente publicar este extracto del libro Acompañamiento Terapéutico en España, como acercamiento al debate necesario acerca de la figura del coordinador y la función de la coordinación en los equipos de acompañamiento terapéutico.

La figura del coordinador es fundamental para un equipo terapéutico en tanto lleva una “dirección técnica” del equipo. Si bien cada institución organiza las funciones del Coordinador en base a sus limitaciones y posibilidades, en general como plantea Gabriel Pulice “lo que corre por cuenta del coordinador del equipo, es la conformación del dispositivo; la determinación de la máxima y mínima cantidad de horas que trabajará cada acompañante, en cada caso; reunir y procesar la información que cada miembro del equipo le transmitirá, y con qué frecuencia. Otra de sus responsabilidades es la de llevar a cabo las reuniones y la supervisión del equipo”. (G. Pulice, 2011)

 El Coordinador tiene una doble función normativa y representativa:

a.      La Función normativa

En tanto que función normativa es el protector del encuadre, tanto entre los miembros del equipo, como entre el equipo y su trabajo. Hace la función de límite y en ese sentido es un puesto permanentemente sujeto a confrontación por parte del equipo. Será de vital importancia disponer de una gran tolerancia, asertividad y habilidades de comunicación, con el fin de lidiar con los conflictos que vayan surgiendo.

Trabajar con personas con patologías graves implica para el profesional, estar continuamente sujeto a tensiones, demandas e incertidumbres. En función de la capacidad del equipo para acoger estas tenciones (capacidad que puede ser reforzada como veremos por la figura de un supervisor), van a producirse unas situaciones que de una manera y otra requerirán la actuación del coordinador.

Por ejemplo en un equipo que había sufrido muchos cambios en su estructura, y que además había vivido el fallecimiento de un usuario hacía no mucho tiempo, se había instalado en una lucha encarnizada con el coordinador, éste a su vez encontró en el líder informal del equipo la causa del conflicto y se estaba valorando su expulsión del mismo.

La supervisión permitió devolver al grupo, que la incertidumbre de los cambios continuos en el equipo y los efectos que estos producían en los usuarios (quejas, ausencias, retrocesos, etc.), llevaron la tensión a un punto que entre ellos no pudieron contener, echando en falta la contención del coordinador para que limitara los excesos de horas y trabajos que estaban acometiendo para compensar este desequilibrio interno.

Lo interesante es que la demanda de límite al coordinador se manifestaba en forma de quejas, transgresiones y faltas de respeto, el coordinador a su vez respondía con firmeza siendo estricto en cuanto a la norma, lo cual sostenía la estructura (el equipo desde un punto de vista objetivo funcionaba bien) pero impedía una escucha de lo que realmente estaba sucediendo. En síntesis, el resultado era una escalada simétrica de críticas e insultos entre el coordinador y el equipo, que luego se traducía en bajas y denuncias. Fue recién de varias sesiones que, por un lado, el coordinador pudo ver que no iban a dirigidas a él (como persona) sino a su función, y que era parte de la misma, acogerlas y contenerlas abriendo una canal de expresión para el equipo. Y por el lado del equipo, sus integrantes pudieron conectar su situación con los eventos coyunturales que los producían (fallecimiento del usuario, sentimiento de fracaso, ansiedad por los cambios), acordando modificar la manera de comunicar sus necesidades en las reuniones.

Vemos con este ejemplo la complejidad de esta función nomológica o normativa que le asignamos a la coordinación. Y la facilidad con la que la persona que desempeña la función puede caer en dinámicas complejas, que requieren de la solidez necesaria para poder trabajarla más allá de lo manifiesto.

Por otro lado también vemos la importancia de un acompañamiento para el coordinador, en forma de supervisiones de su función que le permitan distanciarse de su día a día,  y afrontar su tarea con más herramientas.

b.      La función representativa

Representar al equipo ante las otras instituciones con las que el equipo se relaciona, es otra de las funciones principales del coordinador.

No olvidemos que el Acompañamiento Terapéutico ocupa un lugar inter-institucional, dado que circula junto con el acompañado por todos los servicios y centros a los que él acude. Al ser el único dispositivo que  dispone de una visión transversal de todos los recursos que intervienen  con el usuario (en algunos casos he llegado a contar hasta ocho equipos de diferentes instituciones sociales, sanitarias, comunitarias,  interviniendo sobre un mismo usuario), es fundamental mantener encuentros de coordinación esporádicas con estos equipos. Es función del coordinador programar, facilitar y asistir a estos encuentros.

También debe acordar previamente con el equipo qué dirán a cada quien, dada la importancia que la dimensión política tiene en esta actividad.

Por otra parte, no es habitual que estas coordinaciones sean pacíficas y tranquilas, por el contrario, cada acuerdo requiere una negociación en las que a veces habrá que someterse condiciones que el equipo no está dispuesto a aceptar, en otras habrá que mantenerse firme y defender los aspectos de la intervención que se consideren necesarios.

Para proteger la relación entre el equipo y las otras entidades, es el coordinador quien debe determina (en lo posible con el acuerdo de su equipo) en que batallas hay que meterse y en cuales no,  en cuales aspectos habrá que ceder y en cuales habrá que defender el punto de vista con todas las herramientas posibles.

Por ejemplo en un caso en que había un gran conflicto entre el equipo de profesionales y el equipo del Centro de Salud Mental, debido a que éstos últimos planteaban un ingreso hospitalario, mientras que los primeros sostenías que esa era justamente la peor medida que podía tomarse en este momento. Las coordinaciones se volvieron muy tensas al punto que se planteaba retirar al equipo de la intervención.

Dado que la reunión de coordinación ya no era un espacio de diálogo, el coordinador optó por utilizar una estrategia informal, mediante invitaciones a comer y visitas informales pudo construir un vínculo positivo con el psiquiatra que dirigía el tratamiento, y de esta manera lograr un aliado en la coordinación.

Cabe decir que la estrategia fue un éxito, el usuario no fue ingresado, y pudo vivir durante muchos años más en su domicilio con el apoyo del equipo de acompañantes.

Si el acompañamiento terapéutico tiene una fuerte connotación política, vemos que el coordinador debe ser su mejor exponente. Para ello es conveniente que desarrolle habilidades de comunicación asertiva, mediación, control de las emociones, e incluso de retórica.

El coordinador tiene por lo tanto dos objetivos extremadamente complicados, defender el encuadre ante las pasiones de los equipos, y representar estas pasiones de forma moderada en los diferentes foros de coordinación en los cuales el equipo participa.

Finalmente es importante destacar que no es conveniente que el coordinador participe de las discusiones de equipo en torno a las intervenciones concretas “como uno más”. Corre el riesgo de perder un poder fundamental, derivado de la asimetría de la relación, que puede ser necesario en otro momento.

En una discusión del equipo en torno al caso, el coordinador puede funcionar como moderador, y sus intervenciones deben estar ligadas cuestiones relativas al encuadre, con lo cual no es tan importante para él si el acompañamiento consiste en ir a un parque o a un museo, como que este acompañamiento se realice en el horario pactado o que la cantidad de profesionales participantes tenga en cuenta a otros usuarios que regularmente son atendidos en el horario en que se va a realizar la actividad, por ejemplo.

 

Tareas que realiza un coordinador:

A continuación expondré algunas de las funciones, que a mi entender, son características de la coordinación, vale aclarar que este listado tiene solo un fin orientativo.

a.       En cuanto a su función normativa: el Coordinador tiene las siguientes responsabilidades o procesos a cargo:

1.       Responsable de la constitución de los equipos (interviene tanto en la selección como en la expulsión de ser necesario).

2.       Responsable de la logística de la intervención: diagrama las actividades, los turnos y los horarios.

3.       Planifica la continuidad de la intervención: programando las vacaciones de los acompañantes, los suplentes, lo intercambios.

4.       Debe estar al tanto del seguimiento de cada caso con el que interviene el equipo.

5.       Debe estar disponible en caso de ser emergencias (accidente del trabajador, fallecimiento de un usuario, crisis, etc.).

6.       Funciona como primer moderador en caso de conflictos en el equipo (el segundo es el supervisor).

Algunas tareas relacionadas con estas responsabilidades son:

1.       Constitución del equipo:

Un equipo de acompañantes que pretenda atender un mínimo de 30 usuarios debe estar formado por un grupo de al menos 4 acompañantes estables con un ratio de 1:6.  En función del caso se distribuirán por sub equipos con una cantidad variable, entre 3 y 6 acompañantes por equipo. Aunque el acompañamiento lo realice un solo acompañante, siempre éste debe formar parte de un equipo. Es necesario al mismo tiempo tener acompañantes auxiliares que puedan hacer sustituciones con quienes es conveniente que el paciente haya tenido algún contacto previo.

La cantidad total de acompañantes variará en función de la cantidad de pacientes que trabajen con la institución.

2.       Organización y Planificación del trabajo:

Ø  Organización del trabajo a través de registros adecuados:

o   Del paciente: historia clínica o seguimientos,  planilla de intervenciones, contrato, honorarios, intensidad de la intervención pactada, etc.

o   Del equipo: conformación de los equipos, vacaciones, evaluación de cada acompañante, disponibilidad, seguimientos, intervenciones realizadas, planificación de las coordinaciones, presupuestos, planilla de gastos, etc.

Es necesario también disponer la información acerca de las características de cada acompañante, sus características y habilidad, así como otras circunstancias que refieran a su trabajo.

Ø   Establecer firmes canales de comunicación con las instituciones tratantes.

- El AT es un nexo importante en el entramado institucional por lo que la efectividad de su trabajo se reduce en cuanto no hay buena comunicación con las instituciones tratantes. Esta debe ser clara en relación con las pautas del tratamiento, y actualizada con la posibilidad de poder modificarse según las contingencias del caso.

Ø  Flexibilidad y estabilidad en la dirección de las actividades:

- No es una contradicción sino una condición para la tarea. Implica evitar la rigidez de las tareas, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores externos y cambios situacionales, sin perder de vista los objetivos marcados, mediante el aprovechamiento de las situaciones inesperadas que puedan surgir, para lograr los objetivos propuestos, aun recorriendo caminos no previstos.

b.      En cuanto a su función representativa: el Coordinador realiza las siguientes tareas:

a.       Es quién reporta a las entidades o instituciones que solicitan el servicio de AT, de las actividades realizadas con cada usuario y del desarrollo de las mismas cuando no lo pueden hacer los propios profesionales.

b.      En caso de conflicto en la coordinación con otras entidades interviene representando los intereses del equipo.

c.       También es conveniente que asuma las  decisiones que pueden ser conflictivas con otras entidades de manera de proteger el vínculo entre el equipo de acompañantes y los equipos de las otras instituciones. Por ejemplo: no aceptar una derivación, cuestionar la estrategia que se lleva a cabo, proponer intervenciones que por su especificidad puede no ser comprendida por el equipo o profesional con quien se coordina.

d.      Realiza los llamados correspondientes en caso de emergencia.

En caso de incluirse miembros de la red del paciente, se encargará de informar y coordinar las actividades que estos desarrollen con la intención de incluirlas dentro de la estrategia del tratamiento. 

En síntesis, el coordinador esta para decirte lo que "sabes perfectamente que tienes que hacer, pero no haces", es repetitivo y normativo, a diferencia de la supervisión que esta para pensar aquello que "no sabes que haces cuando lo haces" es sorpresivo, no normativo.

En referencia al encuadre Leonel Dozza (2011) dice lo siguiente:

"Si planteamos como referencia la imagen de una bandera al viento, diría que en el plano dinámico la actitud del Acompañante se corresponde con los movimientos de la bandera amoldándose al viento (demanda materna). A su vez, para que este baile nos e convierta en un vuelo decadente, hace falta un eje organizador, el mástil paterno que limita y a la vez posibilita el baile".

A partir de esta referencia, el coordinador en tanto es el protector del encuadre, es el que se encarga de sostener la bandera, de manera que el mástil pueda seguir en su lugar. Por otra parte, como en toda batalla, el portador de la bandera es el blanco móvil más fácil, porque se lo diferencia fácilmente del resto. En esto radica la dificultad de toda coordinación, no solo es el puesto hacia donde irán dirigidos todos los palos, sino que estar en el punto de mira, es una señal de que se lo está haciendo bien. Esto no significa que tenga que estar en permanente estado de alerta, aunque tampoco es una mala idea.