Noviembre, 2017
Presentación del Eje temático:
La técnica del acompañamiento terapéutico
Autor: Alejandro Chévez
“En los primeros años (1908 a 1921), el psicodrama
se desarrollaba en la vida, en la calle, en los parques y en los hogares. No
teníamos entonces escenario para el psicodrama […] El problema que traté de
resolver fue como crear una forma de `drama´ que estuviese de acuerdo con el
criterio del encuentro”. Moreno “El psicodrama. Terapia de a acción y
principios de su práctica”, p.40
Concibo el Acompañamiento Terapéutico como una metodología de fundamento
relacional, centrado en la acción y el movimiento, orientado a producir un
encuentro vincular subjetivante que se mantenga en el tiempo. Se opone, por lo
tanto, a la inmovilidad solitaria del diván y a la alienación del diagnóstico.
Con fundamento relacional me refiero a que la realidad es social, el
hombre es indivisible de su entorno y éste está compuesto de relaciones, en tanto
somos el contexto de otros, no hay existente aprehensible por fuera de este
tejido relacional, por lo tanto, el individuo no existe. La unidad mínima del
hombre es el vínculo, por lo que “toda consideración que no incluya esta díada
mínima no es más que una mera especulación donde uno de los componentes de la
díada se excluye artificialmente” (D. Bustos, 1992). Ésta no es una mera
apreciación filosófica, sino que rubrica el encuentro como única posición
existencial válida en psicoterapia. La realidad es el producto de una
realización grupal, y todo acto es una realización psicodramática (psyche/vida
y drama/acto).
Por lo tanto, como premisa, las técnicas del Acompañamiento Terapéutico
irán dirigidas a crear un vínculo sano para el acompañado a través de sus actos,
esto es, la construcción activa de un contexto facilitador en el que, como
mínimo para funcionar, debe aportar una seguridad y confianza que dé lugar a un
proceso de subjetivación y diferenciación.
Un vínculo sano es aquel en que
hay una comunicación abierta que da lugar a la creatividad, al aprendizaje
recíproco y al afecto positivo (E. Pichón
Rivière, 2000). Un aprendizaje recíproco implica una transformación no solo del
acompañado, sino de todo el sistema paciente-acompañante. A este sistema, lo denomino grupo diádico, y es el resultado del
encuentro del grupo tratante con el grupo familiar, un grupo que acompaña a otro grupo.
Lo que desde un principio en la
historia del Acompañamiento Terapéutico se denominó “tratamiento de abordaje
múltiple” (Kuras y Resnisky, 1985), lo
múltiple representado en el equipo que se piensa como grupo: “En mi experiencia personal (dice Susana Kuras)
fue el empuje de Eduardo Kalina y su convicción de que pensar en equipo es indispensable para trabajar con pacientes muy
perturbados, es aquello que atesoro como fundante”(entrevista de
ElSigma.com 26/11/2011). Frente a un
paciente que también se piensa como emergente
grupal, “el enfermo mental es la encarnación de la enfermedad de un
grupo” (Kuras y Resnisky, 1985).
La alusión a la espontaneidad y a la creatividad no implica que cada
encuentro tenga que ser una aventura imprevisible y desbordante, muchas veces
se trata de lo contrario, de crear una rutina que sea placentera y que, poco a
poco, vaya dando lugar a nuevas experiencias vinculares con el acompañante, en
donde vínculos (o clusters según la nomenclatura de Dalmiro Bustos) maternos,
paternos y fraternales puedan ser re-presentados y vividos sin la violencia que acompaña (o acompañó) los vínculos
originales, dando lugar a verdaderas experiencias
emocionales correctivas al decir del Franz Alexander. De hecho el autor lo
explica de la siguiente manera: “En todas
las formas de psicoterapia
etiológica rige el mismo
principio terapéutico
básico: re exponer
al paciente, en
circunstancias más favorables,
a situaciones emocionales que
no pudo resolver
en el pasado.
A fin de
poder recibir ayuda, aquél
debe sufrir una
experiencia emocional correctiva
adecuada para reparar
la influencia traumática de
experiencias anteriores. Es de importancia
secundaria si ésta experiencia
correctiva tiene lugar durante el tratamiento o en la vida diaria del paciente”. Esta última indicación
incluye el espacio (lo cotidiano) donde el acompañante ejerce su función.
Se trata por lo tanto, de instalar un cotidiano sano en un cotidiano patológico,
y conviene saber que este nuevo cotidiano siempre va a ser del orden de la
transgresión con lo instituido.
En síntesis, el Acompañamiento Terapéutico al igual que el espacio
donde se desempeña, el cotidiano del paciente, se desenvuelven en escenas en
los escenarios donde transcurre la vida, ambos son movimiento y acción,
contemplan roles y grupos e, incluyen protagonistas y actores auxiliares. Éstas
son las razones por las que me he interesado por el psicodrama.
Encuentros naturales: El Acompañamiento
Terapéutico y el Psicodrama
Pienso que el encuentro entre Acompañamiento Terapéutico y el
Psicodrama es natural, existe desde los orígenes, cuando el comienzo del
Acompañamiento Terapéutico se mezclaba con los mismos movimientos grupalistas y
comunitarios que emergía en la escena terapéutica por aquellos años, de la mano
de nombres relevantes como Pichón Riviére, García Badaracco, Pavlovsky y
Goldemberg entre otros.
Jacobo Levy Moreno, creador del Psicodrama, la Terapia de Grupo y el
análisis sociométrico, describe los primeros momentos del psicodrama de la
siguiente manera:
“En los primeros años (1908 a
1921), el psicodrama se desarrollaba en la vida, en la calle, en los parques y
en los hogares. No teníamos entonces escenario para el psicodrama. Los
participantes eran verdaderos y los problemas presentados eran los que los
afectaban en el momento del encuentro […] El problema que traté de resolver fue
como crear una forma de `drama´ que estuviese de acuerdo con el criterio del
encuentro”. Moreno “El psicodrama. Terapia de a acción y principios de su
práctica”, p.40.
Acerca de los primeros momentos del Acompañamiento Terapéutico, Eduardo
Kalina lo hace de la siguiente forma,
"Todo confluía en la
convicción del valor intrínseco del modelo relacional. "Hay que poner el
cuerpo", fue nuestro lema. Nosotros somos el "instrumento
terapéutico" por excelencia. Estábamos también yendo por un camino que
recogía los frutos de las técnicas psicodramáticas. Martínez, Moccio y
Pavlovsky con su integración de las teorías psicoanalíticas y psicodramáticas
nos habían enriquecido en lo que significa participar activamente como
terapeutas. ¿Nos alejábamos del psicoanálisis al abandonar la abstinencia como
regla básica o abríamos nuevas puertas?. Nosotros apostamos por esta segunda
posibilidad y ahora en 1991, recogemos los frutos de aquellos años de
maravillosa creatividad colectiva". Prólogo en S. Kuras y S. Resnisky (1984)
Susana Kuras en el mismo texto lo dice de la siguiente manera:
"El acompañante
terapéutico, al trabajar en un nivel dramático-vivencial,
no interpretativo, muestra al paciente, in situ, modos diferentes de actuar y
reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana.". S. Kuras y
S. Resnisky (1984)
Esto me hace pensar que no hay novedad en mi propuesta, más que por la
recuperación de las pautas originales, no queda más que seguir este camino de
entrecruzamientos y ver a donde nos lleva.
¿Relaciones o Técnicas?
Reconozco que, si bien vengo a hablar de técnicas, considero que el
factor fundamental que incide sobre un tratamiento es la calidad de la relación,
como lo demuestran múltiples investigaciones en el estudio de la Alianza
Terapéutica.
No obstante, hay elementos metodológicos del psicodrama que venimos
aplicando en los casos que atendemos y veo conveniente compartirlos ahora que
hemos constatado su utilidad. Suelo diferenciar, cuando supervisamos los casos,
cuatro áreas de análisis: Ética: que guía nuestra practica y definen nuestra
posición subjetiva; Política: para referirme a los discursos e intereses de los
agentes e instituciones en juego y a las dinámicas de poder, Estrategia: para
el trabajo grupal y la planificación de las intervenciones; y Táctica: para
trabajar todo lo ocurrido en el aquí y ahora de la intervención.
Utilizaré esta organización del campo de intervención para facilitar mi exposición.
Área ética:
Espontaneidad como premisa:
en Psicodrama la espontaneidad no se refiere a un comportamiento automático,
impulsivo o involuntario, sino a un acto creativo voluntario donde se juega
todo el sujeto aun no siendo consciente de ello. Para Jacobo Levy Moreno (y
para nosotros), la espontaneidad es un concepto central por lo que tiene varias
acepciones. De forma genérica implica una respuesta adecuada ante una
situación nueva o una respuesta creativa
ante una situación conocida. La espontaneidad en tanto Estado, representa el
estado pisco-fisiológico preparatorio para la creatividad; como Conducta, es
siempre una conducta social vinculante, enlaza con el otro; desde un punto de
vista pragmático, es siempre una conducta adecuada; desde un punto de vista
cuantitativo a mayor espontaneidad (Moreno la llamaba en sus investigaciones
Factor e) mayor creatividad, es decir mayor libertad respecto a respuestas
instituidas también llamadas “conservas culturales”, provenientes de escenas
internas.
La amistad y la violencia:
entendemos que hay una “violencia subyacente en toda relación terapéutica” (A.
Chévez, 2012), trabajamos contra ella, limitándola, implicándonos en la
relación y trabajando para que el paciente sea un agente transformador de su
realidad de forma activa y participativa. Respetamos el rechazo al tratamiento
en “situaciones normales”. Estos aspectos no se trabajan solo en la relación,
sino también a la hora de mediar con otros estamentos institucionales. Se evita
la violencia de la interpretación como sistema.
Lugar central de la interacción
como fundamento de la actividad: El 50% de nuestra formación está dirigido
al entrenamiento de la espontaneidad
a través de técnicas psicodramáticas y roleplaying didáctico. En cuanto a la
supervisión incorporamos la Supervisión Activa orientada a la dramatización de
escenas y el trabajo corporal.
Ejemplo: M. acompañante de A,
sentía temor frente a la aparición de sintomatología psicótica en espacios
públicos, especialmente en el tren (M y A hacían un viaje en cada AT). Se
representó la escena con ayuda de sus compañeras, M pudo verse en la situación
y en la de la paciente (mediante la técnica de inversión de roles), las
compañeras estuvieron en su lugar y se vio desde fuera (en espejo), luego se
trabajó sobre diferentes alternativas o posibles sucesos (escenas temidas). La
tensión en el tren disminuyó y M. pudo acompañar acoger sin miedos lo que le
sucedía a A., a partir de aquí, fue disminuyendo también la aparición de
sintomatología psicótica en el tren.
Área Política
La subjetivación como proceso
grupal: abandonamos el trabajo del “caso” aislado, entendemos el AT como
grupo diádico. Analizamos los emergentes según se expresen en el paciente, en
el acompañante u en otro miembro del sistema. La relación at-paciente es el
lugar donde se actualizan las escenas provenientes a la historia vincular de
ambos. Damos preponderancia del manejo de la relación al manejo técnico del
otro, investigamos sin caer en posturas tecnocráticas evidencialistas.
Área Estratégica
Vínculo y Rol: Enrique
Pichón Rivière en su Teoría del Vínculo dice que “los conceptos de rol y vínculo son dos conceptos que se mezclan
mucho. Una terapia orientada en este sentido debe estudiar al mismo tiempo la
estructura del vínculo y los diferentes roles que el terapeuta y el paciente se
adjudican y asumen en esta situación, como repetición de una situación pasada.
Esto quiere decir que en la situación
del vínculo se incluye siempre el rol, La comprensión del otro en términos de
rol nos proporciona una posibilidad para poder entrar en la situación y
comprenderla” (Pichón Rivière, 2000). La Teoría de Roles psicodramática,
considera el vínculo como puesta en acto (en escena) del conjunto rol-contrarol,
y varía en cuanto a flexibilidad o rigidez, y permite un análisis horizontal
que son los roles que se ejecutan en una escena actual; y un análisis vertical
que refiere a las escenas internas y roles nternos, que son puestas en juego en
la escena “externa”. Un rol rígido
recurrente es un rol patológico.
En el psicodrama todos son actores potenciales, hay un encuadre abierto, en donde la función
del ate es actuar la escena del otro, del paciente en el lugar del
protagonista, y aportar fluidez y
espontaneidad a la escena de manera que el protagonista tenga la posibilidad de
actuar de manera diferente a la habitual, aportando una nueva vivencia ante una
situación conocida. Desde el psicodrama llamamos a esta función: Yo auxiliar.
Trabajamos también la variación del eje dependencia-interdependencia,
la supletoriedad y complementariedad en el vínculo y los roles principales que
se reproducen: maternos, paternos y fraternos, tal y como aparecen. Se piensa
en equipo y se incorporan técnicas de grupo operativo. Ejemplo: nuestros seguimientos de la historia clínica se realizan
dividiendo la página, en la parte izquierda se escribe la descripción objetiva
del AT, y en la derecha la subjetiva, tal como se va vivenciando en el AT en
cada momento.
Adoptamos el proceso psicodramático: El proceso psicodramático está
diseñado para provocar un encuentro saludable, en términos psicodramáticos un
encuentro, que permita el mayor índice de espontaneidad posible. Este proceso
divide el trabajo en cuatro fases:
·
Caldeamiento:
Representa la preparación del at antes del encuentro y la preparación de la
díada durante los primeros momentos del acompañamiento. Entendemos que el la
entrada en acción requiere un ritual preparatorio, que permita separar al at de
su vida cotidiana para introducirse en el cotidiano del paciente. En concreto
puede ser una revisión antes del encuentro, de los seguimientos en el móvil, un
momento de relajación o de reflexión. Durante el encuentro se trata de dar
tiempo al paciente para que “entre en el vínculo”, cuidando el timming evitando
hacer propuestas desde el principio, amoldando la propia activación a la del
paciente. También sucede que el paciente espera ansiosamente al at y ya está
caldeado, por lo que el at debe hacer valer la necesidad de su propio
caldeamiento.
·
Dramatización:
Dramatizar significa dar vida a los actos, encarnar la escena, entrar al juego.
Esto es lo que sucede durante el acompañamiento. Hemos encontrado que durante
el ate se utilizan intuitivamente técnicas psicodramáticas, nosotros las
trabajamos en la formación para que aparezcan de forma natural y espontánea,
pero con un entrenamiento y un conocimiento previo, a esto lo llamamos espontaneidad trabajada. Volveré sobre
estas técnicas más adelante.
·
Eco:
Se trata de poder compartir la vivencia del encuentro, se trata de ligar lo
emocional a lo vivenciado, se facilita
al paciente que cuente como se ha sentido (contándolo uno mismo por ejemplo), y
se crean espacios para que el ate lo haga en la historia clínica.
·
Procesamiento: esta parte compete al profesional.
Refiere a los espacios de análisis, que en nuestro equipo son, la historia
clínica común o seguimiento, los encuentros de equipo y los encuentros de
supervisión.
Área Táctica
El acompañante debe entrenar su espontaneidad para tener mayor
flexibilidad y creatividad en las intervenciones, esto requiere un trabajo
individual (psicoterapia) y grupal (supervisión). Hemos encontrado que los
acompañantes utilizan técnicas psicodramáticas de forma intuitiva, por ello en
la formación se enseña su uso y función. Para que se viva de forma natural el
contexto de uso es el juego, en el marco de un encuadre claro y, un vínculo
positivo y de confianza, tal y como Winnicott lo plantea. Él dice: "La
psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y
la del terapeuta. Está relacionada con dos personas que juegan juntas. El
corolario de ello es que cuando el juego no es posible, la labor del terapeuta
se orienta a llevar al paciente, de un estado en que no puede jugar a uno en el
que es posible hacerlo" (D, Winnicott, 1971), es decir, se trata de que el
vínculo pase de un menor quantum de espontaneidad a un mayor quantum de
espontaneidad.
Aquí expongo algunas de las técnicas que utilizamos a nivel táctico:
Doblaje: consiste en una
suplencia táctica del at al paciente. El at como yo-auxiliar procura
"ponerse en la piel del sujeto" y expresa en voz alta lo que aquel no
hizo por inhibición, bloqueo, etc. Es preciso pedir permiso al sujeto al que se
va a doblar y posteriormente al doblaje preguntarle si lo ha percibido o no
como expresión de sus propios contenidos (P. Población, 1997).
Espejo: Consiste en reproducir
un acto o respuesta del paciente, que le permita verse “desde fuera”.
Ejemplo: F considera que en la calle todos lo miran, esto hace que de
forma reactiva, él mire a los demás de forma insistente, incluso increpando a
algún transeúnte. Con mucho respeto y con el permiso de F, la ate representa la
forma en que él se desenvuelve en la calle y en la cafetería. F se ríe de sí
mismo, luego la imita a ella. Si bien, el síntoma se mantiene, la relación con
las personas de su barrio mejora mucho.
Soliloquio: Se trata de
expresar en voz alta todo aquello que en el sujeto se moviliza como efecto de
su situación actual: sentimientos, emociones, sensaciones físicas, opiniones,
etc. En concreto consiste en pedir al paciente que ponga palabras respecto a lo
que siente en un determinado momento. Suele ser una buena salida cuando el AT
se traba o hay un vacío. El at también puede hacerlo diciendo, como le sucedió a
una compañera, por ejemplo: “en este momento me siento nerviosa porque no sé
muy bien que hacer ahora si te pasara algo”. Esta afirmación dio lugar a una
conversación profunda sobre la amistad.
Cambio de roles: Es una de
las más utilizadas. Se representa cuando at y paciente intercambian su posición
en la relación (se representa físicamente cambiando de lugar físico) y procuran
ambos "meterse en la piel del otro". Esto tiene varios usos: permite
comprender la posición del otro en el sistema vincular, y a partir de ahí la
complementariedad relacional; y permite al paciente asumir roles activos en el
marco protegido de la relación con el ate. Ejemplo:
la forma más común es “Ceder el lugar”, “ahora tu eres el acompañante, te sigo”
o en un acompañamiento grupal, se cede el lugar de coordinación o guía de la
actividad.
Conclusiones
A veces digo que el
Acompañamiento Terapéutico es el encuentro con la potencia terapéutica
de las relaciones de amistad calificada, con cuarenta años de tecnicismos en la
espalda. Somos el resultado de esos tecnicismos, pero debemos ser respetuosos
con el origen, el Acompañamiento Terapéutico sigue siendo una ciencia del
encuentro con el otro.
Quisiera mostraros como Jacobo Levy Moreno habla del encuentro:
“”Encuentro” significa más que
una vaga relación interpersonal. Significa que dos o más personas se
encuentran, pero solamente para enfrentarlas, sino para vivir y experimentarse
mutuamente, como actores cada uno según
su propio derecho, no como encuentro “profesional” (del método de casos, de un
médico o un observador participante con sus sujetos), sino un encuentro de dos
personas. En un encuentro las dos personas están allí, con todas sus fuerzas y
sus debilidades, dos actores humanos bullendo de espontaneidad, sólo en parte
conscientes de sus fines comunes” (Moreno, 1993). Con citas como ésta, el psicodrama habla al
Acompañamiento Terapéutico a la cara, está en nosotros recibir o rechazar el
embate.
Para concluir, pienso que el Psicoanálisis ha librado la batalla por
la liberación de la palabra contra el Tratamiento Moral, proponiendo el tándem
metodológico: asociación libre/atención flotante. El Psicodrama ha librado la
batalla por la liberación el cuerpo en acción frente al mentalismo de la Psiquiatría,
mediante la reformulación metodológica del concepto de espontaneidad y su
visión relacional expresiva y móvil. Pienso que a nosotros nos toca ahora,
mediante el Acompañamiento Terapéutico, librar la batalla contra el encierro y,
llevar lo aprendido a la calle y a los domicilios, porque como diría Moreno, el
hogar y la calle es donde se desenvuelve el verdadero teatro de la vida.
Referencias bibliográficas
-
Alexander, Franz y French, Thomas (2017). Terapéutica Psicoanalítica. Ed.
Paidós: Buenos Aires.
-
Bustos, Dalmiro (1992). Peligro... Amor a la vista. Lugar Editorial: Buenos
Aires.
-
Chévez, Alejandro y Montuori, Andrea (2014) Psicodrama como herramienta
conceptual para el acompañamiento terapéutico. Asociación Española de
Psicodrama: Madrid.
-
Chévez, Alejandro (Coord.)(2012). Acompañamiento Terapéutico en España. Ed.
Grupo 5: Madrid.
-
Kononovich, Bernardo (1981). Psicodrama
comunitario con psicóticos. Amorrortu: Buenos Aires.
-
Kuras, Susana
y Resnizky, Silvia (1985). Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos.
Buenos Aires: Editorial Trieb.
-
Moreno, Jacobo Levy (1993). Psicodrama. Lumen: Buenos Aires.
-
Moreno, Jacobo Levy (1995). El psicodrama. Terapia de acción y principios
de su práctica. Lumen: Buenos Aires.
-
Moreno, Jacobo Levy (1995). Las bases de la Psicoterapia. Lumen:
Buenos Aires
-
Pichón Rivière, Enrique (2000). Teoría del vínculo. Nueva Visión: Buenos
Aires.
-
Población,
Pablo (1997). Teoría del Juego en Psicoterapia. Fundamentos: Madrid.
-
Winnicot, Donald (1971). Realidad y Juego.
Gedisa: Barcelona.
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