Por Alejandro Chévez
(Fragmento del libro "Acompañamiento Terapéutico en España", Editorial Grupo 5, Madrid, 2012).
“No podemos resolver problemas pensando de la misma manera que cuando los creamos”.
Albert Einstein
El
Acompañamiento Terapéutico (AT) se presenta hoy como unos de los dispositivos
de intervención socio comunitario más difundido del mundo, compartiendo su
lugar con otros dispositivos de importancia como los equipos Tratamiento
Asertivo Comunitarios (TAC), afines a la Rehabilitación Psicosocial, muy
extendida en Europa y que marca las pautas básicas de atención de la mayoría de
los Centros, Servicios y Programas de intervención pública en salud mental.
En la Comunidad
de Madrid, por otra parte funciona una de las redes de atención social más
completas de Europa. En este marco se crean dentro del ámbito de los Servicios
Sociales los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) en la línea de los TAC
inscritos bajo la “filosofía de la rehabilitación”, que Rodríguez y Bravo,
sintetizan en el libro Rehabilitación
Psicosocial y Tratamiento Integral del Trastorno Mental Severo, (en
Gisbert, 2003) de la siguiente manera:
•
“La rehabilitación debe basarse
en una concepción amplia e integral de los derechos humanos que reconozca y
promueva el derecho de las personas con enfermedades mentales crónicas a una
ciudadanía plena y digna.
•
Supone promover y fomentar la
implicación activa y responsable de dichas personas en el control de sus
propias vidas y en el proceso de rehabilitación teniendo siempre en cuenta sus
objetivos y planes.
•
La rehabilitación debe promover la
integración de cada persona en su comunidad natural.
•
Debe propiciar el desarrollo de
pautas de vida lo más normales que sea posible a través del desempeño de roles
sociales apropiados a las características de cada persona y de su entorno
social concreto.
•
La rehabilitación debe buscar
maximizar la autonomía e independencia basándose en las capacidades,
competencias y sistema de apoyo y soporte de cada sujeto y de su entorno.
•
Debe ofrecer el apoyo y soporte
que cada persona necesite durante todo el tiempo que precise.
•
La rehabilitación debe partir del
principio de individualización teniendo en cuenta las características únicas de
cada individuo, y basándose en una evaluación individualizada de sus
necesidades que abarque de un modo global todos los aspectos del sujeto y de su
entorno.
•
Debe implicar una actitud de
esperanza, una expectativa positiva sobre el individuo y sobre sus
posibilidades y potencialidades de desarrollo y mejora.
•
Debe promover un constante
énfasis en la evaluación de resultados, tanto en términos de autonomía, mejora
de la calidad de vida y satisfacción de los usuarios como de la eficacia,
eficiencia e impacto de los servicios y programas de rehabilitación” (Gisbert, 2003).
Estos principios
considerados un “soporte ideológico y ético” que “permite seguir avanzando a
pesar de las limitaciones metodológicas y contextuales” representan un cambio
fundamental en la forma de plantear la cuestión de la intervención social.
En primer lugar
se fundamenta en un proceso de desinstitucionalización priorizando la
intervención socio comunitaria afín a las coordenadas determinadas por la
reforma psiquiatra española, materializada en la LEY 14/1986, de 25 de abril,
General de Sanidad. En su capítulo III “De la salud mental”, artículo 20, punto
1, establece que “La atención a los problemas de salud mental de la población
se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a
nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a
domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización”.
Aproximadamente diez años después aparecían los primeros dispositivos de
atención sociocomunitaria en Madrid.
En segundo lugar
se sostiene sobre los principios de normalización, recuperación y autonomía[i].
Cuando hablamos
de filosofía de la rehabilitación es inevitable no ver que estas pautas exceden
en mucho el plano axiomático o deontológico de una “filosofía”, para
convertirse en realidad, en una prescripción técnica y metodológica. Los mismos
autores confirman este hecho al afirmar que la función de estos principios es “que puedan guiar la planificación y el
desarrollo de los servicios y las intervenciones”, es decir, un método
preciso de intervención que presupone un rol activo y asertivo del profesional
y el equipo, una intencionalidad determinada a priori: “promover la integración de cada persona en su comunidad natural” y
“el desarrollo de pautas de vida lo más normales que sea posible” y un
enfoque específico que prevea una “evaluación
de resultados” que permita valorar la eficacia y la eficiencia de las
intervenciones. En cierta forma la precisión de esta definición operativa borra
la pluralidad inicial con la que surge la rehabilitación psicosocial.
Esta
conceptualización constituye un desafío para la inserción del AT, dado que
éste, no busca ningún tipo de adecuación normalizadora o de crear un ciudadano
de pleno derecho, esto es secundario y depende del proceso de subjetivación,
que es un efecto del acompañamiento. Por otra parte, sí comparte el enfoque
individualizado, el enfoque comunitario y
la importancia de disponer del tiempo necesario que requiera la persona.
Con respecto al
punto que indica que el profesional “debe implicar una actitud de esperanza,
una expectativa positiva sobre el individuo y sobre sus posibilidades y
potencialidades de desarrollo y mejora”, yo no me atrevería a afirmar que la
actitud del acompañante es precisamente una “actitud esperanzadora” o de “expectativa
positiva”, diría más bien que el acompañante terapéutico (at) intenta mantener una
actitud expectante, que no condicione
su relación con el acompañado. No dudo que en sus fueros internos los
acompañantes, a todos nos ha pasado, no esconda en su interior algún elemento
transferencial que determine que algunos usuarios le generen una mejor o peor
impresión, pero estas cuestiones son las que generalmente son trabajadas en la
supervisión de los casos. Sin embargo, no creo que sea lo mismo afirmar que la esperanza es un elemento bienvenido en
el tratamiento, incluso necesario, que considerar la actitud esperanzadora y la
expectativa positiva como una prescripción técnica para el profesional,
adecuada para todos los casos.
Desde hace diez
año aproximadamente de viene difundiendo con ímpetu en España, una nueva
“filosofía de atención” en la línea de la rehabilitación, pero con un punto
innovador, este nuevo “soporte ideológico
y ético” venia planteado, no por profesionales y expertos de la talla de
Farkas, Liberman, Watts y Bennett entre otros, sino por asociaciones de
familiares y pacientes, que con el apoyo económico del Reino Unido o
autofinanciados, fueron surgiendo primero en Londres y luego en todo el mundo con el nombre de “recovery” o Teoría de la
Recuperación, por medio dispositivos como los clubhouses, o grupos sociales, talleres y asociaciones de usuarios.
La Teoría de la
Recuperación viene a superponerse a la Rehabilitación Psicosocial y abrir las
puertas a una participación más amplia y plural desde el aspecto metodológico,
pero fundamentalmente, permitiendo la inclusión de dispositivos cuyo objetivo
es devolver la palabra al usuario, es decir, dispositivos como el
Acompañamiento Terapéutico.
Geoff Shepherd,
Jed Boardman & Mike Slade (2008) en el ya famosos artículo “Hacer realidad
la recuperación”, recogen los principales principios de su “filosofía”:
o
“La recuperación consiste en construir un
proyecto de vida con sentido y satisfacción para la persona, definida por ella
misma independientemente de la evolución de sus síntomas o problemas.
o
Representa un movimiento que se
aleja de la patología, la enfermedad y los síntomas, acercándose a la salud, la
fortaleza y el bienestar.
o
La esperanza es fundamental para
la recuperación y la persona la experimenta en la medida en que va asumiendo un
mayor control sobre su vida y percibiendo cómo otras personas la obtienen.
o
Se estimula y facilita el
autocontrol (manejo de uno mismo). Los procesos de autocontrol son similares
pero funcionan de manera individualizada, de manera diferente en cada persona.
o
Las relaciones de ayuda entre
profesionales y pacientes se alejan del formato experto/paciente para acercarse
al de entrenador o compañero de recorrido en el proceso de descubrimiento.
o
Las personas no se recuperan
solas. El proceso de recuperación está estrechamente relacionado con los
procesos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de un rol social
con sentido y satisfacción para la persona en el medio comunitario y no en
servicios segregados.
o
La recuperación consiste en el
descubrimiento o re-descubrimiento de un sentido de identidad personal,
separado de la enfermedad o discapacidad.
o
El lenguaje usado, las historias
que se construyen y su significado tienen una gran importancia como mediadores
del proceso de recuperación. Esta mediación puede, por un lado, reforzar una
sensación de esperanza y posibilidades o, por el contrario, invitar al
pesimismo y la cronicidad.
o
El desarrollo de servicios
basados en la recuperación se apoya en las cualidades personales de los
profesionales, al mismo nivel que en su formación académica. Se han de cultivar
habilidades para la esperanza, creatividad, cuidados, empatía, realismo y
resiliencia.
o
La familia y otros allegados son
a menudo cruciales para la recuperación y por tanto deben ser tenidos en cuenta
cuando sea posible. Sin embargo, el apoyo entre iguales es fundamental para
muchas personas en su proceso de recuperación”.
Si los comparamos
con los principios de la rehabilitación descritos anteriormente encontraremos
los siguientes tres grupos:
·
Los
principios que se repiten: denotando su filiación y semejanza
con la rehabilitación, como el referido a la importancia de la esperanza y la
priorización de las fortalezas de la persona por sobre los déficits o síntomas,
la importancia del entorno, la familia y el abordaje comunitario y el trato
individualizado.
·
Los
principios que se reformulan: dando cuenta de una
transformación en el enfoque, en donde “maximización de la autonomía y la
independencia” se convierten en mayor
“autocontrol”; “la evaluación individualizada” se transforma en un proceso
compartido de construcción de la identidad no dominada por la enfermedad. Pero
fundamentalmente se cambio lo que se le exige al profesional, en vez de
disponer de una gran capacidad de observación con el fin de detectar las “necesidades” del usuario, se valora su
capacidad para escuchar “las historias
que se construyen y su significado”, las narrativas que el sujeto hace de
su propias vivencias.
·
Y
los principios que desaparecen: fundamentalmente
aquellos que insinuaban una metodología específica basada en la evaluación empírica,
pasa a ser sustituidos por la “la
evidencia de estudios clínicos existentes” (Shepherd, 2008), cambio que es
mucho más afín con el AT.
La propia palabra del usuario, su
propia voz, es lo que recupera su relevancia con la Teoría de la Recuperación,
se revaloriza la escucha, se antepone el decir del usuario al del profesional y
se propone reformular la relación experto/paciente tradicional, claramente
polarizada, por la figura del “compañero de
recorrido” más bidireccional.
Sin duda este “compañero de recorrido” es claramente concordante
con el Acompañamiento Terapéutico que precisamente, en compartir un recorrido,
adaptándose a las diferentes formas de estar presente, con el fin de que el vínculo
torne en una relación positiva y de confianza.
Estas diferentes
formas de estar presente (más activas o más expectantes en función del caso),
determina una forma de “estar ahí”
como plantea J. Saavedra (2010) en su artículo sobre la Teoría de la Recuperación
llamado precisamente “Cómo encontrar un lugar en el mundo”, permite una
acercamiento al acompañado de una forma novedosa y poco habitual en
Rehabilitación. Aportando una presencia, que lejos de ser pasiva aporta una “disponibilidad expectante” (G. Rossi,
2010) que respeta los tiempos de la persona instalando una forma de espera que alivia las tensiones de la
urgencia, al tiempo que brinda contención.
En la forma de
“estar ahí”, de “dejarse ubicar”, dice Gabriel Pulice (2011) autor de varios libros
de Acompañamiento Terapéutico, por el usuario, radica la especialidad de la
función del acompañante. También son aspectos constitutivos de la formación del
at “cultivar habilidades para la
esperanza, creatividad, cuidados, empatía, realismo y resiliencia”
(Shepherd, 2008), tal como prescriben los principios de la recuperación.
A la luz de lo
hasta aquí planteado vamos viendo que Acompañamiento Terapéutico y Teoría de la
Recuperación presentan varios puntos de semejanza, así como también con a modo
general con la Teoría de la Rehabilitación, ¿pero cómo se presenta esto en la
práctica cotidiana?
Uno de mis
trabajos cotidianos es precisamente supervisar equipos de rehabilitación, la
mayoría de los casos presentados denotan un mismo obstáculo. Se trata de
pacientes con los que “no sabemos qué hacer”, “estamos paralizados” o
“bloqueados”. La angustia del equipo ligada a una parálisis de la evolución del usuario, a una especie de
detenimiento del proceso rehabilitador funciona como un auténtico obstáculo epistemológico al decir de
Gastón Bachelard (G. Bachelard, 1997). Un elemento ideológico que impide pensar
ese “no hacer”, esa espera necesaria
para dar lugar al “recomenzar” que fundamenta la esperanza. A estos impensables que se ven en las supervisiones, los
llamo puntos de ruptura, dado que son
elementos que terminan por bloquear definitivamente al equipo, agrietando sus
lazos de unión, activando mecanismos de evitación y negación, que terminan
traduciéndose en sentimientos de soledad y frustración.
Para poder
conceptualizar es no-hacer ese
simplemente estar-junto al usuario,
tomando un café viendo la televisión, compartiendo un silencio, sería necesario
disponer de una “formación
desprofesionalizante” (L. Dozza t A. Tarí, 1995) como la que se realiza con
los acompañantes terapéutico, que es lo que permite que “un at sea, además de un terapeuta, una persona” (L. Dozza, 2011).
Como podemos ver éste ser persona con el
acompañado se corresponde, punto por punto, con esa figura del “compañero
de recorrido” que se plantea desde el marco de la recuperación.
Por otra parte
la importancia de que el usuario pueda construir una “identidad separada de la enfermedad o discapacidad”, está en
consonancia con uno de los objetivos principales del AT: la subjetivación, que refiere a la
importancia de restituir la subjetividad a la persona, devolviéndole la palabra
y el saber sobre su sufrimiento, dándole tiempo para poder hablar y ser escuchado,
restableciendo en la persona su condición de sujeto deseante donde había un mero
un objeto de la intervención farmacológica.
Como dice
Shepherd (2008)“Escuchar es una habilidad
muy subestimada” y para escuchar es necesario estar callado.
Para finalizar
este apartado, me atrevo a conjeturar (o conjurar) una serie de axiomas o principios
que podrían configurar una “Filosofía de la atención” del Acompañamiento
Terapéutico:
·
El
territorio del AT es el vínculo afectivo con el acompañado,
relación entre dos personas
implicadas en un proceso de descubrimiento y re-descubrimiento compartido sin
la cual no hay acompañamiento posible. El establecimiento de un vínculo
positivo y de confianza es un objetivo prioritario para el AT.
·
La
relación entre at y acompañado obtiene su legitimidad desde un tercer elemento
denominado encuadre, que recoge tanto
las condiciones contractuales, como los acuerdos tácitos e implícitos entre el
acompañante, el acompañado y su entorno. El encuadre es el marco de referencia
que da sentido a todas las intervenciones.
·
El
AT se desenvuelve en lo cotidiano
morada de los afectos y vínculos primitivos más intensos a partir de la cual
desarrolla un estilo de intervención específico que consiste en intervenir sin interrumpir, adaptándose
al marco referencial y la cadencia rutinaria de la vida cotidiana del acompañado.
·
El
ámbito de intervención del AT es el de la intervención
socio comunitaria.
·
Un
AT no trabaja solo, requiere de un Equipo
que lo acompañe, un Coordinador que
aporte una estructura normativa, y un Supervisor
que pueda re-significar y re-conducir los elementos de la subjetividad de los
acompañantes que puedan hacer obstáculo en la relación con el acompañado.
·
Las
herramientas del at son su cuerpo, la palabra y su capacidad de escucha
al servicio del vínculo, así como su creatividad,
el juego y habilidades personales técnicas y no técnicas. El at no trabaja
desde su sentido común sino desde una espontaneidad
trabajada.
·
El
AT busca la subjetivación de la persona, restituyendo a partir de la escucha y
la palabra, su condición de sujeto, evitando la alienación y la identificación
a la enfermedad del discurso medico psiquiátrico.
De estos
principios, condensados aquí con fines expositivos, se desprenden los elementos
que se desarrollan de forma más amplia en los capítulos de este libro.
Si bien la
Teoría del Acompañamiento Terapéutico se sostiene marcos teóricos, se puede
concluir que hay una correspondencia entre su enfoque y el de la Teoría de la
Recuperación en cuanto al estilo de abordar la relación cara a cara con el
usuario. Por otra parte, a pesar de que tanto el AT como la Teoría de la
Recuperación se basan en la en la evidencia del caso por caso mientras Rehabilitación que aboga por la evidencia
empírica, comparten una clara intención comunitaria y social, así como la
importancia de la relación entre profesional y usuario, en este sentido el AT
puede aportar técnicas que pueden adaptarse al estilo de intervención de la
rehabilitación psicosocial, de hecho hay ejemplos de Equipos de Apoyo Social
Comunitario y Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario que se están
implementando estrategias vinculares del Acompañamiento Terapéutico[ii].
[i] Me refiero a“el principio de
normalización” de Wolfensberger y posteriormente los “principios de la recuperación”
planteados por el Devon Recovery Group, de Reino Unido (entre otros) y
sintetizados por Geoff Shepherd, Jed Boardman y Mike Slade (2008), en el ya
famoso artículo “Hacer realidad la recuperación”.
[ii] Información de la III jornadas de salud mental de la AFAEM
sobre dispositivos de intervención socio comunitaria, en la que participó Juan
José Martínez Jambrina. (Coordinador del Servicio de Salud Mental de Avilés en
Asturias) Luis Víctor Blas Fernández (Jefe de Sección de Psiquiatría del
Complejo Hospitalario de Albacete y Coordinador del Programa Asertivo
Comunitario), José Uriarte Uriarte (Jefe de Servicio de la Unidad de Gestión
Clínica Trastorno Mental Grave de Bizkaia), Octavio Finol (autor en este libro
y psicólogo del Equipos de Apoyo Social Comunitario de Fuenlabrada), Héctor
Luna (trabajador social en el mismo equipo), Alejandro Chevez Mandelstein, y
miembros del Equipo de Apoyo Social Comunitario de Latina: Ofelia Ramos
Fuentenebro, Víctor Hernández Olmedo.
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