¿Cuándo hablar y cuando actuar?

Cuando estoy trabajando con una persona en consulta, escuchando su relato, muchas veces pasamos al acto y dramatizamos la escena de la que estábamos hablando, otras veces en cambio, conversamos en torno a alguna cuestión  como intentando atrapar un sentido que se nos escapa.

Me gusta pensar que el texto que se presenta, como un regalo a la confianza y la intimidad que se ha logrado en la consulta, se estructura de dos grandes maneras. Como un relato descriptivo que en su conjunto conforma una escena muy visual, por ejemplo, la discusión con el jefe, o una toma de decisiones que se escenifica en el discurso como una elección entre dos caminos, o a veces una parte del cuerpo que cobra vida y dice “mi estómago me pide que me tranquilice” o “la garganta no me dejaba hablar”. En estos casos se dramatiza la discusión con el jefe, los caminos, o se le da voz a ese estómago o a esa garganta que ya de por si están hablando con su dolor. Estos relatos de superficie, nos son más la punta de un iceberg que al representarse dan lugar a nuevas historias. En estos casos la dramatización es un disparador que facilita la expresión de cuestiones que no podían hilarse en la linealidad del discurso, y que luego de la actuación la palabra aparece a borbotones.

Importancia de la formación experiencial

Jacobo Levi Moreno proponía un método de aprendizaje "por medio de la acción para la acción", consistía en la representación por medio de diferentes técnicas psicodrámaticas (algunas de las cuales actualmente se utilizan para el coaching y para la investigación cualitativa), sobre el fundamento de que el factor clave para la resolución eficaz de situaciones nuevas e inesperadas o la resolución creativa ante situaciones conocidas y cotidianas es la espontaneidad.

No se refiere a la espontaneidad entendida como una reacción inesperada, sino mas bien, espontaneidad como un estado psico-fisiológico que facilita una apertura a la creatividad y una disposición a la innovación. La espontaneidad se relaciona con un concepto abandonado en la literatura actual, a la vez que necesitado por todos: la libertad, en tanto la espontaneidad nos acerca a una forma de actuación mas libre a la vez que responsable. Libre de prejuicios, pautas rigidez y "conservas culturales", como decía Moreno, pero responsable dado que es una puesta en juego de todo el sujeto en la acción. El sujeto que actúa desde un estado espontaneo, actúa libremente, no puede achacar la responsabilidad de sus actos a su pasado, al futuro o a otros, es él todo-presente.

Lo interesante de esta forma de comprender la espontaneidad como un estado, es que supone el acceso o dificultad para acceder a este estado puede entrenarse y mejorarse con la práctica. Efectivamente, la espontaneidad puede entrenarse mediante la dramatización  y la representación de escenas en la que se pone en juego el sujeto delante de un grupo ante una situación específica. Entiendo por esta razón, que ademas de la exposición conceptual, la persona requiere una exposición en acción contextualizada en grupo.

La introducción de técnicas activas en la formación, es por lo tanto, la vía regia por la que el sujeto puede aprender de manera directa a contextualizar su práctica, a trabajar sus actos, a flexibilizar su rol, en síntesis, a actuar de una forma mas libre y creativa.

Por esta razón, la formación la planteamos de esta manera. No formamos grandes intelectuales que luego se inhiben en la práctica, sino personas capaces de desplegar su espontaneidad de forma adecuada en diferentes contextos, sean estos conocidos o inesperados.

Algunos apuntes sobre ética y salud mental

Carta a un amigo:

En la supervisión de equipos ya no se escucha a los profesionales preguntarse en torno a la ética (ethos), se pregunta acerca de técnicas. En  el origen la técnica estaba ligada al oficio, a la pericia del operario, al “particular modo de hacer”, una técnica con músculo, particular, unida a su ejecutor que prestaba su habilidad, pero también un particular afecto “filotecnia” lo llama Laín Entralgo, el amor por la práctica, una relación amistosa con su trabajo y un compromiso con los resultados.

Esta no es la técnica que resuena actualmente el discurso de los autoproclamados “profesionales”, la técnica de la wikipedia, definida como “procedimiento o conjunto de reglas, normas o protocolos que tiene como objetivo obtener un resultado determinado”. La ética clásica (ética significa carácter) era una ética de la virtud, una ética del sujeto que habitaba su centro. La etica teknocratica es una ética de los mecanismos en el que el sujeto es un medio para obtener resultados. Este planteamiento a permitido en las últimas décadas instalar conceptos como “Eficacia de los tratamientos” concebida como técnicas estandarizadas que demuestran por medio de la evidencia científica resultados contrastables.

Actualmente esta absolutamente demostrado (estudios Horvath, Safran, y Corbella en España) que es la calidad de la relación terapéutica que se establece con el paciente la que determina el grado de eficacia de la técnica.

Para Aristóteles, la ética vive en la acción, la acción humana es hogar de las virtudes y los defectos, de nuestras relaciones sociales obtenemos modelos de la virtud, reales no ideales, en la práctica,  en el habito. La virtud la vemos en la convivencia, la finalidad de la ética es la búsqueda del bien conjunto, del bien político, de las acciones que llevan a los ciudadanos a la felicidad y la dignidad. Pero es también un bien individual, ya que el justo medio de la moderación que es la virtud, no es un punto medio técnico, absoluto, sino lo que es un punto medio entre lo que puedo y lo que necesito, siendo que habito entre otros en tanto sujeto político.

I+D+i con Equipos de Rehabilitación Psicosocial

           

 Transcurridos algunos años ya desde los primeros pasos del equipo de la Comisión I+D+i de Grupo 5 RPS, y en el umbral de su consolidación institucional como espacio de encuentro, intercambio y desarrollo de investigaciones, proyectos compartidos y formación, surgen cuestiones más específicas relacionadas con las condiciones que posibilitan la motivación y el crecimiento de nuevas propuestas y aventuras relacionadas con la investigación.

No es un factor secundario el hecho de que absolutamente todos los profesionales de nuestros centros trabajen en equipo, sino que es la metodología que elegimos para afrontar los problemas complejos que nos presenta la atención cotidiana a personas con trastornos graves y crónicos relacionados con la salud mental. El equipo es el contexto nuclear de todo lo que acontece entorno a las acciones que emprendemos con las personas que atendemos, el nido de todas las ideas, y la cocina donde, acciones e ideas, se ponen en común y se convierten en proyectos de transformación social. Podemos decir sin dudar, que el equipo es la piel de la intervención que se realiza en los centros, ya que entendemos que el trabajo multidisciplinar es la vía adecuada para alcanzar nuestros objetivos.

¿En que estas pensando?

Cada vez que abro facebook para ver como están los amigos y los grupos en los que participo mediocremente, me encuentro con la pregunta del automaton "¿En que estas pensando?" un cuestionamiento que imita  o extrae de un café, de una tarde de sofa en pareja, lo humano para situarlo en la máquina.

El otro día se me dio por responder... y salió la siguiente reflexión (perdonar errores espontáneos) y la ingenua idea de que puede ser interesante compartirlo aquí:

¿En que estoy pensando? pensaba que si pidiéramos a todas y cada una de las personas que habitan este mundo, que nos dijeran todas las preguntas que son capaces de imaginar, si las sumáramos y las organizáramos por categorías, éstas nos darían seguramente un numero finito de categorías. ¿Esto qué significa?. Que la capacidad mundial de preguntar es limitada y que además puede organizarse en una cantidad limitada de categorías.

Si pensáramos que, al menos por una cuestión temporal, la pregunta es causa de la respuesta, el hecho de que hay un número limitado de preguntas y de categorías acerca de lo preguntable, esto significaría que hay un numero limitado de respuestas y de respondibles, para la humanidad, en un momento determinado.

¿Veis lo interesante de la cuestión?, las respuestas no pueden superarse a sí mismas, no puede haber novedad por dentro del rango de lo preguntable. Esto significa que lo nuevo solo puede acontecer por la vía de la pregunta, y que una pregunta que aún no haya sido preguntada, ni categorizada... puede cambiar el mundo, todo lo conocido y todo lo conocible...

Las Intervenciones del Coordinador

Texto de Graciela Jasiner, Directora del Instituto de investigaciones Grupales, . "¿Como coordinamos grupos?", descargado el 08/08/2014 de la página: http://www.ingrupos.com.ar/textos.html Argentina

     Pensar la Subjetividad de nuestra época, y ubicar la necesidad  de que el Coordinador, esté atento a su propia posición subjetiva, nos conduce a la cuestión de las intervenciones del Coordinador.

     Elucidar algunas de estas cuestiones, permitiría desplegar el abanico de intervenciones. Si no, corremos el riesgo de ritualizar nuestras prácticas.

     Pichón Riviere llamaba “unidad de trabajo” al trípode :  Existente-Interpretación-Emergente. Propongo sustituir, la idea de Interpretación por la de Intervención.

     ¿Cómo intervenimos ?

     Se tratará de intervenciones  que abran una disyunción, un agujero, a un sentido consagrado, que abran el camino a un enigma,  propiciando a la vez,  “ligaduras” Subjetivas.

     Proponía antes, la paradoja como modo de escucha, y ¿por qué no, de intervención. ?

      La temática de las Intervenciones del Coordinador toma algo de la línea Intervención-Acción de los orígenes de lo grupal (la micro sociología), y plantea un corrimiento de la INTERPRETACION como niña bonita, baluarte hegemónico, de la operación psicoanalítica.

"SOLO" Documental COMPLETO de Vicente Rubio (subt. ESP)

Relaciones de poder. Entrevista a Florencio Jiménes Burillo. Revista Teína, 2008.

Como sabéis hace un tiempo que vengo trabajando sobre las relaciones de poder y como estas afectan o hacen efecto en la relación terapéutica, esta línea le vengo construyendo sobre el concepto de "violencia constitutiva de toda relación terapéutica" que esbocé en el libro "Acompañamiento Terapéutico en España" y en cursos y jornadas, como la de la AMSM donde estuvimos dando una charla la semana pasada.

En esta ocasión quería difundir una entrevista publicada en la Revista Teína, número 19, en el año 2008, y me pareció una buena idea recuperla del arcón cibernético de internet para vosotros/as. 

Tuve la suerte de haber tenido como profesor del Master de Psicología Social al Dr. Florencio Jimenez Burillo, "catedrático de Psicología Social de la Universidad Complutense de Madrid y coordinador del libro Psicología de las relaciones de autoridad que ha publicado la Universitat Oberta de Catalunya"y ex Decano y vice decano de la Universidad Complutense de Madrid, un verdadero personaje de la historia y actualidad de pensamiento critico en psicología. 

Esta publicación la encontaréis en el siguiente enlace http://www.revistateina.es/teina/web/teina19/dos5imp.htm y lo publico aqui ya que no tiene pérdida, mis felicitaciones al entrevistador Martín Garrido..

Un abrazo

Alejandro Chevez

FLORENCIO JIMÉNEZ BURILLO, COORDINADOR DE PSICOLOGÍA DE LAS RELACIONES DE AUTORIDAD Y DE PODER

«El poder inteligente no gasta mucho más de lo que necesita para ser eficaz»

Florencio Jiménez Burillo es catedrático de Psicología Social de la Universidad Complutense de Madrid y coordinador del libro Psicología de las relaciones de autoridad que ha publicado la Universitat Oberta de Catalunya. Según él, más que hablar de «objeto de poder» hay que hacerlo de «relaciones de poder». Las teorías de Maquiavelo, Foucault o Chomsky, los medios de comunicación y las democracias relativas son algunos de los temas de la charla.

Martín Garrido
licmartingarrido@yahoo.es 

 

Maquiavelo vive, resucita una y otra vez, se encarna en la piel de cada político. Más o menos así lo ve Florencio Jiménez Burillo, catedrático de Psicología Social de la Universidad Complutense de Madrid y coordinador del libro Psicología de las relaciones de autoridad y de poder (Editorial UOC). Para este profesor, el legado teórico del florentino nutre la base ideológica de la mayoría de los dirigentes de las sociedades contemporáneas. Aquí, la estrategia aparece como elemento indispensable para sobrevivir en un escenario cambiante donde los principios éticos parecen constituir un recurso del candidato o el gobernante antes que una condición esencial al ejercicio del cargo. Y, quizá por esto, el juego táctico tiende muchas veces a transformarse, en la práctica, en un accionar donde la creatividad traspasa los límites admitidos. Se trata, al cabo, de desplegar todas las artimañas necesarias para satisfacer los intereses personales o sectoriales. 

Una pequeña reflexión acerca del lugar de la ciencia en la construcción del conocimiento

Os cuento una pequeña reflexión dominical acerca del lugar actual de lugar de la "Ciencia": 

La investigación científica por su laboriosidad aporta los ladrillos sólidos y consistentes, que constituyen el asfalto de la carretera que se construye sobre las profundas huellas de los profesionales que se han atrevido a caminar detrás de las vivencias de las personas a las que tratan, esto es un posición ética y epistemológica.

Pero imaginemos si, como pretende el pensamiento positivista, invertimos el orden de los factores, ¿alteraremos también el producto?. 

Supongamos que son los investigadores los que primero construyen el camino, con sólidos ladrillos, piedras y asfalto, para que luego lo recorran los profesionales y por detrás, las personas a las que atienden... suena bien quizás, pero hay un problema, este camino sólido y consistente es angosto y por el no caben ni profesionales ni las personas que atienden, por otra parte como en toda construcción una piedra se pone detrás de otra pero ¿con que dirección?¿hacia dónde se dirige?..
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La respuesta es sencilla, en el sentido de la primera piedra, todo giro, toda alternativa es un desorden (disorder), un anormalidad incierta, poco evidente, ¿peligrosa?. Estos constructores necesitan que los pongan en su lugar en la fila, para darles coherencia, sentido y utilidad. De momento el poder de la evidencia no les permite ver la ayuda que les brindamos con nuestra crítica, pero el pensamiento moderno y positivista se hunde y con el se hunden ellos, de momento no lo saben, pero pronto lo sabrán. Esperemos que no sea demasiado tarde

Sobre el Rechazo al tratamiento

Conclusiones de la Guía de Castilla y Leon sobre el "Rechazo al Tratamiento..."

Cualquier enfermo siempre puede rechazar un tratamiento o parte del mismo, en el ejercicio de su libertad de conciencia. 

Cuando un enfermo rechaza un tratamiento vital, excepcionalmente el médico podrá declarar y justificar su objeción de conciencia y podrá retirarse del caso siempre que otros profesionales se hagan cargo del mismo, resultando inaceptables tanto la imposición del tratamiento como el abandono del paciente o el retraso injustificado en su asistencia. 

El deber moral consiste en la obligación de respetar, preservar y promover valores. En caso de conflicto, hay que lesionar lo menos posible todos los valores enfrentados, buscando para ello alternativas de actuación que sean prudentes. La objeción de conciencia es un curso de acción extremo cuando el objetor trata de proteger del todo su propia libertad de conciencia a costa del otro valor en conflicto. Por eso, si existen cursos de acción intermedios (cosa que casi siempre ocurre) hay que buscarlos y seguirlos, porque de lo contrario la objeción de conciencia no es tal. El profesional objetor que es intransigente con las conciencias ajenas, atenta contra la libertad de conciencia, que es el soporte de su propia objeción.

La Administración velará para que se puedan ejercer ambos derechos. Cuando no exista alternativa, la objeción de conciencia del profesional deberá ceder paso a la decisión libre y autónoma del enfermo que rechaza el tratamiento.

Junta de Castilla y Leon (2013). Rechazo al Tratamiento: Cuestiones éticas, deontológicas y jurídicas. p. 16. http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/bioetica/guias-bioetica-castilla-leon

Apuntes VIII: Parte 7. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 7

Hablando del aprendizaje

Consideramos el trabajo rehabilitador como un trabajo de aprendizaje que  sigue dos direcciones: una la del trabajo sobre las habilidades, las competencias y los recursos del sujeto, en la cotidianeidad de la vida comunitaria; otra aquella  del trabajo sobre el mundo interno, para desarrollar la atribución de sentido y la comprensión por parte del sujeto de lo que sucede.

 En primer lugar queríamos señalar tres cuestiones sobre el aprendizaje en el trabajo rehabilitador:

 Las conductas en el área del mundo externo son efectos de la enfermedad pero a su vez son causa de nuevos fracasos y del agravamiento del funcionamiento psicótico. Se tratará entonces también de ir ayudando a modificar la continúa espiral de desocialización y fracaso, teniendo en cuenta que no todos los aprendizajes pasan por la concienciación o insight, que puede haber aprendizaje aunque no se tenga la formulación intelectual del mismo como nos recordaba Bleger.

El paso por los diversos grupos permitirá a los participantes  estructurar de modo más sano el tiempo y actuar como contenedor de las ansiedades del paciente, sacándolos de su mundo autístico y participando más de la realidad. Utilizar constructivamente las energías de los pacientes dirigiéndolas hacia objetivos útiles y concretos favorecerá el incremento  de la autoestima, disminuyendo la necesidad de la utilización de los mecanismos de defensa psicóticos.

Apuntes VIII: Parte 8. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 8

Hablando de la telé

En el caso de los pacientes crónicos, la disposición para trabajar con otros y encarar una tarea, inicialmente es predominantemente negativa hacia la tarea, hacia los terapeutas (en muchos casos resultado de todo un recorrido asistencial previo) y también hacia los compañeros. Gabbard señala que “el terror es el afecto primario del esquizofrénico. La relación humana para estos pacientes está cargada de terror. Preocupaciones acerca de la integridad de los propios límites del yo y el temor a la fusión con los otros representan un problema continuo que por lo general se resuelve con el aislamiento”.

Es habitual describir cómo frecuentemente una persona cerrada en sí misma, pasiva y rígida, suscita en los profesionales sentimientos de indiferencia y rechazo. Hochmann detalla los sentimientos que provoca el confrontarse con el universo psicótico: “el sentimiento de invasión, el no poseer espacio propio, de ser parasitado; el sentimiento de vacío, de ser vaciado de nuestros contenidos mentales, de no poder guardar nada en nosotros que sea bueno y creador y el "último sentimiento  - que los otros tenían la misión de recubrir - un sentimiento de inanidad y de no sentido, de absurdez total, un tipo de anti-pensamiento que paraliza la institución en un grotesco simulacro de vida",  algunos de los síntomas institucionales que hemos ido señalando en este trabajo podrían ser entendidos como una colusión defensiva de los profesionales frente a este tipo de sentimientos inducidos por los pacientes y dirigidos al mantenimiento de un funcionamiento simbiótico.

Apuntes VIII: Parte 6. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 6

Hablando de la comunicación

Inicialmente como decíamos la comunicación es casi inexistente, predomina la autoprotección, los pacientes no se relacionan entre sí, ni con el terapeuta de manera significativa. Se caracteriza por el silencio o los pensamientos idiosincrásicos.

El líder del grupo es el iniciador de una cultura grupal suficientemente buena, que considera a los pacientes como sujetos de palabra en contraposición a la mirada cosificante, desvalorizadora e infantilizante con que habitualmente han sido tratados. Dicha cultura será internalizada progresivamente y reproducida entre ellos potenciando su acción.

 Una tarea particularmente importante en este momento es analizar de forma constante los esfuerzos comunicativos idiosincrásicos para que el paciente pueda  buscar y aprender modalidades comunicativas alternativas socialmente aceptables.

Cuando los  pacientes empiezan a comunicarse lo hacen casi exclusivamente con el terapeuta, ya que este es la única persona significativa para ellos. Este tipo de comunicación tiende a mantenerse a lo largo del proceso y  se agudiza en aquellos momentos de conflicto.

Paulatinamente se va tolerando la presencia de los compañeros, y va surgiendo un sentimiento de pertenencia, de tener algo en común, aunque las soluciones, las opiniones que cuentan en relación con las dificultades sólo puede venir del terapeuta. No se espera que la opinión del otro puede ser una ayuda. Es de nuevo la actitud del profesional la que sostiene el “valor” de la comunicación y la observación entre iguales que tanto contribuye a combatir el estigma externo y “el estigma interno” (Carozza, P.).

Durante el grupo se estimula a los pacientes a que comuniquen y compartan sus experiencias, que compartan y discutan sus estrategias, que establezcan una reciprocidad opinando sobre lo que dicen y hacen los otros en un contexto emocional de ayuda, ya que realizándolo los ayudan a conocerse y a cambiar.

Observamos un pasaje de una comunicación radial con el terapeuta (relacionada con la intensa dependencia), a un progresivo hablar y escuchar para todos.

Las intervenciones en este vector irán destinadas a apoyar  la libertad y expresión de sentimientos y deseos que surjan en dicho espacio, y quizás lo más difícil es permitir y capacitar la expresión de críticas, oposiciones o incluso expresar los aspectos agresivos de una manera controlada.

Apuntes VIII: Parte 5. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 5

Adquirir competencias para una vida más autónoma,  desarrollar intereses que le permitan llevar una vida activa, salir del aislamiento relacional y ocuparse de las relaciones amistosas y afectivas serían brevemente los objetivos de la intervención rehabilitadora. Los pacientes tendrán que asumir progresivamente su paso por las  experiencias grupales como una ocasión para el autoconocimiento y preparación para el afuera. Como dice Ferrara la realización de dichas tareas es lo que permitirá pasar del “lugar de unos pocos al lugar de todos”.

Se observa con frecuencia situaciones en las que  se produce una complicidad de resistencias de profesionales y pacientes en relación a la tarea.

 El rechazo de lo terapéutico en los espacios de taller. Este ha adquirido dos formas: una aquellos grupos de actividad que son pensados por los profesionales solamente en términos de entretenimiento donde lo que se trataría es de mantener en los pacientes en el dispositivo alegando que la actividad terapéutica se realizaría en espacios y  por profesionales específicos (psicoterapia individual,  psicoterapia de grupo). Otra forma de negar lo terapéutico se da en los espacios ocupacionales cuando se prioriza la productividad sobre la tarea terapéutico-rehabilitadora. Los profesionales encargados anteponen en su labor profesional conseguir el crecimiento como dispositivo productivo sobre la reflexión sobre la asistencia/rehabilitación de los pacientes. Estar en condiciones de producir  más y mejor, puede permitir el  crecimiento y desarrollo del rol ocupacional, y es tanto más importante en cuanto hay otro real que valoriza la actividad que se realiza, pero esto no ha de hacer olvidar el carácter prioritario terapéutico de las intervenciones.

En ambas situaciones se da una fuga de la tarea terapéutico-rehabilitadora para evitar el dolor de las dificultades que el trabajo  de recuperación de los pacientes graves conlleva. Señala H. Chaignau, respecto al tratamiento institucional: "Más modernas son las nociones según las cuales un enfermo psicótico, en particular un esquizofrénico, instituye donde está,  un modo relacional que tiende a reproducir el sistema familiar". Se daría un proceso de escotomización de las dificultades y los conflictos “ojos que no ven, corazón que no siente”. Parecería que  grupo ideal para los profesionales es un “grupo sin conflictos”, cuando es precisamente la reactualización de los conflictos en un clima más favorable lo que posibilita acoger las partes psicóticas para reconducirlas a un sentido y patrimonio común. Esta función del grupo como escenario lleva implícita la cuestión del afuera y el proyecto.

En algunos casos, dichos espacios adquieren una autonomía propia escindidos del conjunto de intervenciones terapéuticas. Se da una pérdida de pertenencia por parte de los profesionales respecto al proyecto terapéutico conjunto. ¿ Hasta que punto es la relación continuada con el psicótico ( Racamier y el sentimiento de vanificación) lo que potencia dichas actitudes en los profesionales encargados?.

Otro modo de resistencia al que ya hicimos referencia en un trabajo conjunto con Leonel Dozza consiste en el psicoterapismo, o el considerar que las intervenciones grupales en los espacios ocupacionales, de la vida cotidiana solo tendrían como objetivo el sostener la auténtica actividad terapéutica que se daría en la psicoterapia dual. Este consistiría en considerar que la labor del dispositivo es una labor estrictamente psicoterapéutica y en este sentido se entra en alianza con los planteamientos enunciados en relación con los talleres y por otro no se toma en consideración realmente las necesidades, el estado de regresión  y las capacidades de los pacientes, lo cual tiene como consecuencia reintroducir en el campo asistencial la dicotomía entre curables e incurables.

Vemos ahora algunas de las resistencias complementarias que encontramos en los pacientes:

Resistencias de aceptación pasiva (Racamier plantea que posición natural del psicótico es una postura antiálgica: "Lo espontáneo en la locura es la evitación del esfuerzo”).

En estas podríamos hacer una distinción según el grado de regresión del paciente.

En algunos casos muy graves lo que se da es una sobreadaptación masiva a la estructura, dando lugar a conductas robóticas, incluso a veces cumpliendo excelentemente con las distintas tareas instrumentales que se proponen (Searles: pacientes poco diferenciados).

En otros podemos vislumbrar pacientes de “los que parecen sanos” que atraviesan el periodo de rehabilitación cumpliendo perfectamente, sin hacer ruido, yendo a la suya y sin ningún conflicto, que solo después de mucho tiempo de programa podemos darnos cuenta de que nada se ha modificado. La participación en la distintos espacios del dispositivo se considera como una obligación (a modo de un segundo servicio militar, “qué poco me queda”), con un carácter escolar como un curso de Aprendizaje Laboral o como un conjunto de intervenciones fragmentadas. Van aparejadas con la necesidad de negar la enfermedad y las dificultades, o la amplitud de las dificultades.   Parafraseando a Pichon no pasa de ser un hincha bien educado que nunca baja a jugar al campo. Se da la inoperancia absoluta, su paso por el dispositivo forma parte de su errancia.

Dichas resistencias en relación con la tarea van acompañadas de lo que podríamos llamar resistencias a la grupalidad, en los distintos espacios se comportan después de meses como personas desconocidas en una sala de espera, se observan con disimulo, sintiéndose protegidos en el anonimato. Tienen poca conciencia de la experiencia de aprendizaje que deriva de estar realizando una tarea conjuntamente.

De ahí la importancia de la existencia de proceso de reflexión sobre el acontecer y los vínculos en el grupo, que puedan vislumbrar que las dificultades para integrarse es un problema que tienen en común, que  puedan empezar a preguntarse sobre el por qué o no se puede trabajar en grupo, de qué es lo que se necesita para poder trabajar, a veces cosas básicas como respeto, seriedad, silencio..

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El tratamiento como enemigo: Resistencias por oposición y rechazo. Pueden presentarse también al inicio sobre todo en aquellos pacientes más dominados por ansiedades paranoides o con un tipo de personalidad explosiva en la terminología de Arieti.

Generalmente muy vinculadas a una resistencia general al tratamiento con poca capacidad introspectiva,  graves dificultades para la conciencia de enfermedad y para el autoconocimiento en general.

Dichas resistencias se manifiestan de diversas formas a lo largo del proceso: cuestionamiento de la terapia farmacológica, comunicación de sensaciones de aburrimiento durante el desarrollo del programa, intentos de abandono  del programa, demanda de tareas que sobrepasarían sus capacidades actuales, desvalorización  de los espacios y las actividades instrumentales y demanda de dedicarse a actividades intelectuales y más dignas, reagudizaciones en concomitancia de los progresos (inserción en diversos grupos, a la atribución de una tarea más compleja en el grupo o bien al inicio de una experiencia de inserción social y laboral). Dichas resistencias han de ser leídas, por paradójico que parezca, como reacciones a la amenaza de ruptura de la relación simbiótica.

Algunas intervenciones posibles:

La contención de dichas situaciones evitando las contraactuaciones reencuadrando cuantas veces sea necesario con el paciente y la familia los objetivos a conseguir.

Análisis de los miedos que subyacen a las situaciones concretas por las que están pasando en su recorrido evolutivo y devolviéndolo en forma de señalamientos en tanto el paciente esté en condiciones de poderlo escuchar  y utilizar.

En relación con los cuestionamientos y las críticas concretas es importante  valorar también si  no responden a un criterio de realidad y debemos realizar transformaciones en los espacios y actividades.

Buscar alianzas con los familiares para clarificar la necesidad de tratamiento.

No vincular los objetivos a conseguir con la presencia o participación en el dispositivo institucional. Adoptar temporalmente un perfil bajo de intervenciones de modo que no se rompa el vínculo, es una experiencia compartida con los profesionales que trabajan con pacientes graves que la perspectiva de trabajo es de larga duración, de modo que si no ha habido errores graves en el tratamiento, en el trato del psicótico, puede haber abandonos, interrupciones pero también hay muchas reanudaciones del vinculo terapéutico.

Apuntes VIII: Parte 4. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 4

Hablando de la cooperación

Será frecuente observar entre  los usuarios y los profesionales una instalación de una relación de dependencia  acompañada de una escasa cooperación,  continuación de la relación simbiótica con el ámbito familiar como mecanismo de seguridad frente a posibles situaciones de conflicto.

La eficacia en el trabajo, la tranquilidad, la ausencia de conflictos como valor (para los pacientes y para los profesionales) aparecen como las racionalizaciones de este supuesto emocional.

Señalaré a continuación algunas resistencias en el equipo al desarrollo de la cooperación:

A menudo observamos como la tarea rehabilitadora específica se plantea de modo individualista no solo en relación con la familia sino también en relación con los grupos actuales. Dicha concepción individualista de la tarea suele ir acompañada de una perspectiva pasiva en el aprendizaje de las competencias en cuestión. Las personas sólo se consideran un grupo para fines administrativos.

Un aspecto importante consiste en considerar la relación rehabilitadora como una relación en la cual hay un sujeto (profesional) que dirige, enseña, cuida, y otro (paciente) que  debe ser dirigido, enseñado, y cuidado.

Aparece con frecuencia en los distintos espacios terapéuticos de los dispositivos intermedios talleres cierta actitud de los profesionales que podríamos etiquetar como “Divide y vencerás”, y que consistiría en que junto a la queja de la dificultad de relación de los pacientes, se adoptan actitudes, se organizan las tareas de modo que  se evita que se desarrolle la pertenencia y la cooperación  grupal. Este trabajo de fragmentación del grupo sería el modo de poder mantener la autoridad y el control sobre él, motivadas por el temor arcaico que suscita la fantasía de  los locos asociados.

Las intervenciones facilitadoras de la cooperación:

La intervención rehabilitadora ha de manejar dialécticamente la solicitud  de responsabilización  y cooperación y acoger la dependencia que caracteriza la regresión psicótica.

Privilegiar  la participación de los usuarios en la toma de decisiones sobre la organización cotidiana de las tareas. Organizar y transformar el mundo externo ayuda a la propia organización y coherencia interna. No considerarlos  solo como personas con incapacidades, sino también con capacidades, solicitándoles la utilización de sus partes sanas y de los propios recursos.

Promoviendo una cultura de mutua ayuda, potenciando el altruismo o comportamiento pro-social, permitiendo que los pacientes se escuchen, se respeten y experimenten la reciprocidad, procurando evitar la dependencia del profesional (Recordamos la experiencia de Pichon en el Hospicio de las Mercedes con la cual funda los grupos operativos, debido a un prolongado paro de enfermeros, debió capacitar a los enfermos que mejor se encontraban para ocupar este rol:  “Estos internos mejoraban ostensiblemente su salud mental. Tenían una nueva adaptación dinámica a la sociedad, especialmente porque se sentían útiles" V. Zito Lema).

Algunos medios para crear esta cultura de la autoayuda:

Establecer encuadres con tareas cooperativas que fomenten el espíritu de equipo.

Pasaje progresivo a un “liderazgo por omisión”, aunque deberá estar atento a mantener el encuadre, facilitar el proceso de toma de decisiones, mediar en las situaciones de conflicto, proteger y apoyar a los integrantes con mayor dificultades yoicas, introducir la realidad (El terapeuta como embajador de la realidad como decía Racamier).

Delegar decisiones y los procesos de tomas de decisiones en los integrantes del grupo.

Recordando a Bleger, podríamos decir que operar como equipo es la forma de ir constituyéndose como grupo.

Si la dependencia establecida como valor absoluto aparece como un factor de resistencia al cambio, la mutua ayuda (Cooperación) aparecería como un valor que lo favorecería.

Podríamos decir que la capacidad de mutua ayuda en un grupo es un indicador del nivel rehabilitador alcanzado por dicho grupo.

Apuntes VIII: Parte 3. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 3

Hablando de la pertenencia

El sentimiento de estar trabajando hacia un objetivo común (Cohesión) es considerado como un equivalente del apego y el factor más importante para lograr efectos terapéuticos.

 La dificultad para la interacción grupal formaría parte de eso que se viene en llamar el núcleo duro de la psicosis. El paciente tiende a una vida retirada y de evitación de relaciones como modo predominante de combatir las angustias de fragmentación que les produce cualquier situación minimamente frustrante y dolorosa.

Llegar a ser capaz de interactuar con el grupo que convive en el dispositivo nos parece una meta importante y necesaria para plantearse un trabajo sobre la discapacidad orientado hacia la comunidad. Sabemos cuan importantes son los cambios en la relación que los pacientes tienen entre sí de cara a su recuperación, y como éstos influyen en la autoestima, la calidad de vida, la sintomatología, la esperanza, los intereses, motivación... R. Klein ha señalado con acierto que a diferencia de los grupos de neuróticos, en los grupos de psicóticos podría considerarse como objetivo fundamental lograr la integración grupal.

Apuntes VIII: Parte 2. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tarí

Parte 2

En la exposición dejo de lado aspectos fundamentales de este acontecer institucional, como por ejemplo el trabajo con las familias, las relaciones intraequipo asistencial, la función de la terapia de grupo en estos dispositivos intermedios. Me centraré en algunas características de la relación que pacientes y profesionales mantienen en las distintas situaciones grupales en el dispositivo.

¿Cuál es el grado de responsabilidad que tiene el paciente con la tarea de curación?

 En relación con el paciente: es difícil representarse un paciente que exprese la necesidad subjetiva de rehabilitación; más bien se produce lo contrario, es decir, un paciente objeto de intervenciones. Ya en el encuentro inicial con estos pacientes aparecerán tres aspectos de su conducta característicos: Regresión, mecanismos de negación y omnipotencia.

En muchos casos no aparece un malestar (ego-distonía) respecto a las discapacidades sociales, que motivaría al paciente a volver a ocuparse de la higiene, del cuidado personal, del trabajo, de las relaciones amistosas y afectivas, en suma de las actividades cotidianas.

Pichón plantea que los motivos de la resistencia al cambio siempre son los miedos a la pérdida y el miedo al ataque y que estos son interactuantes. Sabemos que aquellas personas que sufren trastornos graves, que han necesitado tratamientos farmacológicos, ingresos,  que han sido diagnosticadas de enfermedades importantes, tienden a pensar que reconocer cualquier malestar, dificultad, o problema les llevará a ser y a sentirse más etiquetadas, más marginadas, más minusvaloradas; de ahí los miedos frente al reconocimiento de las propias dificultades psicológicas, el temor de ser juzgadas locas si reconocen algún tipo de dificultad, de la dificultad de poder considerar que se puede tener una enfermedad sin que eso implique a toda la personalidad, que es posible compartir el sufrimiento sin sentirse necesariamente loco, experimentando el dispositivo como una ayuda y no solo como una amenaza (miedo al ataque).

Apuntes VIII: Parte 1. Antonio Tarí: Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. Antonio Tari

Agradezco la gentileza de Antonio Tarí, Director del Centro de Día de la Romareda, Zaragoza, por permitirme  la posibilidad de brindaros este artículo, a mi parecer, fundamental para comprender algunas de las problemáticas que surgen en el trabajo cotidiano con grupos en el campo de la Rehabilitación.

Este artículo ha sido publicado en la Revista AREA 3.CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES, Nro.º 8, Verano 2001.

Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación

Antonio Tarí

“Si quieres construir un barco, no empieces a buscar madera, cortar tablas o distribuir el trabajo, sino que primero has de evocar en los hombres, el anhelo de mar libre y ancho...” (Antoine de Saint-Exupery).

Parte 1

Introducción

En este trabajo utilizo el esquema del cono invertido para reflexionar sobre el acontecer institucional en los dispositivos intermedios de rehabilitación psicosocial y las diversas situaciones grupales que los constituyen. La conceptualización del cono se puede aplicar a la comprensión de cualquier proceso grupal, y es útil más allá de que se trabaje con la técnica operativa. Para disminuir mis exigencias definía este trabajo como una c.o.g. aplicada.

“El esclarecimiento y manejo operativo de los vectores permitirán a la unidad grupal el abordaje de las ansiedades desencadenadas por las situaciones de cambio” (E. Pichon-Rivière). Estas seis constantes son puntos de referencia y guía para establecer hipótesis sobre los obstáculos que se presentan en dicho proceso, contemplados estos desde el lado del paciente, como de la contribución involuntaria de los profesionales.

Relación y comunicación con personas diagnosticadas de esquizofrenia en la intervención comunitaria

Relationship and communication with people diagnosed with schizophrenia in the social communitary intervention*

Alejandro Chévez, Daniel Navarro, Almudena Gutiérrez, Alejandro Arribas y Esther Gonzalez.

ABSTRACT

Hoy en día los servicios de rehabilitación psicosocial que atienden a personas con diagnóstico de esquizofrenia se extienden en una amplia red de recursos de orientación sociocomunitaria, que van desde la atención residencial, la atención diurna y domiciliaria, al apoyo para la adquisición de las competencias necesarias para su inclusión en el mundo laboral. Esta red de recursos acompaña a la persona a lo largo de todo su proceso, con el objetivo de que pueda mejorar su calidad de vida, adquirir un mayor control, disminuyendo su dependencia al contexto, y finalmente integrarse en su comunidad y en otros ámbitos institucionales normalizados. Esta metodología, centrada más en las capacidades positivas y potenciales de la persona, que en la supresión del síntoma, ha transformado la clásica relación terapéutica médico-paciente, para facilitar la intervención en el propio contexto de la persona y su vida cotidiana. En la presente comunicación se describirán las características específicas del abordaje socio-comunitario con personas con esquizofrenia, centrándose en las características que adquiere la relación terapéutica y las habilidades de relación profesional – usuario en el ámbito socio-comunitario, en sus diferentes etapas, y en sus posibilidades y limitaciones. Se desarrollará en qué consisten las nuevas competencias que se requieren para intervenir bajo este encuadre, partiendo de una diferenciación en tres niveles: nivel táctico, que refiere al manejo de la relación terapéutica con la persona in situ, nivel estratégico, que refiere  a las habilidades de comunicación y negociación necesarias para desempeñarse en el ámbito interdisciplinario; y el nivel político, referido a habilidades de mediación para desempeñarse en el ámbito inter-institucional

Palabras clave: relación terapéutica-intervención sociocomunitaria-esquizofrenia

Trabajo presentado en el VI Congreso Internacional y XI Nacional de Psicología Clínica, junio 2012, Santiago de Compostela.

Rehabilitación Psicosocial y la evidencia de la locura. O acerca de cómo saber el punto de cocción entre la experiencia y la evidencia científica

Hoy estaba comiendo con mi hermano, Ramiro Chevez, jefe de cocina o chef para los in-expertos, y me decía lo siguiente:

- Siempre me preguntan cómo se sabe el punto exacto de cocción de la carne,  en general, esperan una respuesta compleja, intrincada con soluciones inesperadas y sorprendentes… pero ¿sabes como sabemos el punto de cocción en la cocina?.

Me muestra la mano derecha y moviendo sus dedos de una manera que soy incapaz de explicarlo por escrito me dice:

- Hay cuatro puntos de cocción: bleu, jugoso, a punto y cocido… ¿cómo se en qué punto esta la carne?, tocándola, dependiendo de si esta mas blanda o más dura, se sabe en qué punto de cocción se encuentra.

“Tocándola”,  me parece la palabra clave, dado que ¿Cómo sabemos muchas veces como actuar con un paciente en determinada situación o con determinada patología?...

En los grupos de supervisión de profesionales muchas veces me encuentro con este dilema, los problemas que se plantean en estas supervisiones de equipos de rehabilitación son prácticamente invariables o en todo caso podría decir que la cantidad de temas propuestos, al menos, son finitos.

El más habitual: “nos encontramos trabados con este usuario”, el equipo percibe que ya no dispone de herramientas para abordar el caso, porque ya lo han “hecho todo”, o porque suponen que debe haber una “técnica” que desconocen y no han utilizado.

El segundo grupo refiere a casos de riesgo (por suicidio, agresión o simple abandono del tratamiento) en el que los profesionales dominados por lo que en otro lugar (Acompañamiento Terapéutico en España) he denominado “discurso de la urgencia”, precisan de respuestas rápidas y definitivas para resolver la tensión en que el usuario pone al equipo.

Existe un tercer tipo de supervisiones a las que yo llamo “de procesos”, a este tipo de problemáticas que implican una modificación en la estrategia de intervención, en el funcionamiento interno del recurso o en su relación con el exterior, acuden los equipos que por por diferentes razones (ideología, momento del equipo, conflictos internos, externos o de dirección), prefieren centrar la atención en la "estructura formal" (la causa formalis de Aristóteles), aludir a una institución como garante más allá del grupo (como si al equipo no lo afectara lo grupal). Este tipo de supervisiones suele producir como es lógico, mucha menos incertidumbre, e incluso es recomendable en el caso de equipos "jóvenes" que están en sus primeras etapas de formación, donde la aparición de las diferencias (la differance de Derrida) amenaza la estabilidad del equipo, lo angustia, por lo que en estos equipos "definir funciones y procesos" son temas habituales, es decir "aclarar funciones", "que me toca a mi y que le toca al otro", tema que trabaja muy bien Ortega y Gasset (para citar a un gran olvidado del pensamiento Español) en su libro "El hombre y la gente", y mas precisamente en el capítulo "El peligro que es el otro y la sorpresa que es el yo", pero que también es tema recurrente en cualquier texto sobre grupos.

Es interesante observar como aquellos equipos, basados en métodos científicamente validados se corresponden generalmente con equipos jóvenes e inexpertos, mientras que los equipos, supuestamente, “expertos”, eluden todo tipo de verificación, validación o corroboración de su “experiencia” mediante métodos científicos, y prefieren "la experiencia".

Esta situación me ha hecho pensar muchas veces en una especie de contraposición entre evidencia y experiencia, o en otras palabras, en el uso de métodos validados científicamente (es decir por un tercero ajeno al día a día del equipo) y el uso de métodos validados por la experiencia (o en palabras del equipo “la forma en que Nosotros trabajamos).

Siendo que, si pusiéramos mi historia profesional en una balanza, seguramente ésta se inclinaría por la segunda alternativa, es verdad que esta discusión entre evidencia científica y experiencia clínica, siempre me ha parecido una tanto rancia y anacrónica.

Ciertamente, de lo que estamos hablando es: ¿en qué lugar ubicamos el método dentro de la experiencia cotidiana?, y de qué forma los expertos deben recurrir al método para no convertir su Experiencia Clínica en una experiencia solipsista de difícil generalización.

En concreto, el caso por caso, no anula un enfoque mitológico, y como bien nos diría un jefe de cocina, determinar el punto de cocción exacto de un tratamiento, requiere de dos elementos básicos ineludibles:

- Por un lado el tacto, el con-tacto con los pacientes, el saber individual e intransferible hasta cierto punto de la experiencia clínica, es decir, lo que nos da los años..

- Por el otro, el método, aquellos caminos tipificados y organizados para hacernos la vida más fácil y menos angustiosa.

Es preciso disponer de un método, es decir de una organización que estructure nuestro encuentro con la realidad, el punto de cocción de  la carne, y por otra parte la experiencia que nos da el uso de uno o más métodos de intervención.

En conclusión, al equipo experto, le diría que requiere de metodología para trasmitir su experiencia, que es fundamental organizar su trabajo metodológicamente y trasmitirla a los otros equipos, ya que esta metodología existe de forma subyacente, o sea , en acto, y requiere de una objetivización para ser aprendida.

Al equipo metódico, centrado en proceso, le diría que la metodología es el camino de entrada del aprendizaje, pero éste también requiere de la flexibilidad y la indeterminación necesaria para poder adaptarse a lo nuevo, para poder atender lo inesperado, lo que nuestro conocimiento sobre metodología solamente puede aportarnos una luz limitada, lo cual intrínsecamente nos podría llevar a “obligar” al paciente a confirmar nuestros métodos.

Si observáis con cuidado veréis que el equipo experto lleva desde hace tiempo adaptándose al día a día,  posiblemente sean efectivos pero difícilmente puedan decir porqué lo son. En cambio el equipo metódico veréis que padece de cierta rigidez, limitaciones para tolerar la angustia ante lo desconocido, y cierto “enojo” con aquellos pacientes que no se adaptan a la estructura metodológica por ellos planteada.

Veréis entonces, que bien haría el equipo experto en valerse del método para explicar su experiencia, para hacerla objetiva y a la vez histórica, mientras que el equipo metódico bien podría, una vez aprendidos los requerimientos del método, adoptar una actitud creativa hacia el caso por caso, crear espacios alternativos que permitan cierta flexibilidad y aporten información no tamizada por el método.

En conclusión me encuentro en los grupos de supervisión que para el experto el método es una amenaza a su experiencia, mientras que para el metódico, la experiencia es algo antiguo, conservador, que hay que suplantar por nuevos métodos.

Ciertamente, es imposible abordar el trabajo cotidiano con personas con enfermedad mental grave sin estos dos elementos básicos: método y experiencia.