En el último apunte me parece que fui demasiado superficial a la hora de hablar del deseo, me refiero por supuesto al deseo del profesional.
Las situaciones que ponen en fuera de juego al profesional, son aquellas en las que uno cree que esta haciendo las cosas bien y, de repente, llega una crítica inesperada en algo que para nosotros es obvio. Por ejemplo, un paciente con riesgo suicida te dice que solo tú lo calmas, y por esta razón te ves obligado a atender el teléfono o incluso visitarlo en horas intempestivas, o incluso interrumpir reuniones familiares o amorosas para atender a este usuario, decimos: "lo necesita" y es suficiente para argumentar el sacrificio. Podría llamarse "Terapía Sacrificial", a aquella que se sostiene en los "sacrificios" del terapéuta, e incluye la confusión entre los conceptos "etica profesional" y "moral casera".
Pero en términos metodológicos ¿qué ha sucedido?. Repartiendo responsabilidades equitativamente, decimos que la urgencia se ha instalado en la relación entre paciente y terapéuta. Una urgencia particular que consiste en que cuando el paciente se angustia, el profesional acude a poner límite a esa angustia. Tanto paciente como profesional estan "compinchados" en esta definición de la relación, que por otra parte, puede perpetuarse por años.
Esta función terapéutica, algunos autores la llaman tapón, un concepto algo rústico pero justo, ya que representa la situación real. El profesional viene a taponar la angustia, ante la falta de límite, de un sujeto con su propio cuerpo (presencia, oreja, palabra, etc.). Es decir, cuando el paciente se desborda por la angustia (siempre real incluso en la histeria), el recurso personal (íntimo) de que dispone para aplacar la sensación que le aparece en el cuerpo (miedo, enojo, tristeza, incluso alegría) es dirigirse al terapeuta. Y aquí comienza una verdadera odisea terapéutica.
Esta situación que comento es normal y hasta positiva, y configura lo que comunmente se denomina demanda (un tipo específico de demanda). El vínculo entre paciente y terapéuta se ha configurado de tal manera que el paciente supone que su terapeuta puede aplacar su dolor físico (aunque sea producido por ideas o percepciones), y en gran medida se puede decirse, que esta es una demanda de dependencia, en el sentido que, para el paciente, su salud depende del terapeuta.
Hago un pequeño paréntesis aquí, para aclarar, que alcanzar este tipo de demanda no es fácil. Por ejemplo en la psicosis, demanda generalmente es ausente en unprincipio, en casos de adicción, es masiva, y en la neurosis común, altamente compleja y repleta de trampas y tramas.
Decimos entonces que la demanda, es nuestro terreno de trabajo, es decir, el vínculo que se ha establecido con el usuario. Podemos, a bote pronto, diferenciar tres etapas:
1. Construcción de la demanda: cuyo objetivo es a partir de crear una relación regular y predecible (relación de confianza) el paciente va depositando aspectos de si (generalmente íntimos y privados) en el terapeuta.
2. Demanda de dependencia o demanda voraz: el paciente lo necesita todo y lo necesita ya, y toma al terapeuta en sí mismo (no solo su palabra, sino su cuerpo y alma) como el único capaz de calmar su dolor. Esta posición respecto al paciente configura un lugar, que debe estar sujeto a la función terapéutica para no perder el norte. Por otra parte este lugar, no siempre real, es simbólicamente eficaz, por lo que conviene ante el paciente, asumirlo. De aquí emergerá el material con el que trabajaremos, a la vez que el paciente será más sensible a nuestra palabra (dicho mal y pronto el paciente será más permeable a nuestras indicaciones).
3. “Domesticación” o adaptación de la demanda: uso este concepto tan campechano por preciso más que por bonito. Crear una demanda de dependencia es muy complicado, pero más complicado, es no caer en sus seductoras trampas. Esa demanda inicial (muchas veces los pacientes nos dirán que somos la primera persona en que confían o cosas similares), es un diamante en bruto, es salvaje, no tiene límites. Veremos que cuanto más se angustie el paciente más urgente será la demanda y más importantes nos volveremos para su vida (al menos en su discurso). Es importante aquí, que el terapeuta se abstenga de caer en los influjos de la necesidad y de la urgencia, se abstenga de creer que realmente es la persona “que sabe” lo que le pasa al paciente, o que es el único que puede ayudarlo.
El trabajo que hay que realizar llegados a este punto, es una verdadera “domesticación de la demanda”, una demanda que no ceda a los impulsos, que no produzca un sufrimiento desbordante, hay que hacer de esa demanda sin límites, ni hora, ni coste, un demanda más civilizada.
Y esta es la razón por la que nos han contratado para estar ahí. No porque sepamos técnica especiales, o demostremos nuestro trabajo de tal o cual manera, sino porque a diferencia de la mayoría de la gente, se nos supone que somos capaces de acoger esa demanda voraz y convertirla en una demanda social, es decir, con una temporalidad y una intensidad tal, que cualquier persona pueda atender.
En el proceso de “civilización” de la demanda observaremos, los siguientes indicadores:
- La demanda deja de ser urgente para ir aceptando cierta postergación en el tiempo.
- La demanda deja de ser individual a un solo profesional y va generalizándose al equipo y a otras personas de su red.
- La demanda deja de expresarse en dolor o excitación y pasa a expresarse con palabras o gestos.
Es importante que el terapeuta vaya cediendo terreno en la medida que el paciente lo gana. Esto dicho así parece fácil, pero en términos concretos significa, aceptar tome decisiones que implican cierto riesgo para ellos mismo, riesgos generalmente relacionados con la autonomía (manejo de la medicación, salidas, viajes, etc.) y las relaciones sociales.
Frases obvias (desde el punto de vista de la Teoría de la Recuperación) como “hay que permitirle al usuario hacer lo que decida”, han levantado escamas en no pocos equipos de trabajo. En mi opinión, esto sucede porque se realiza antes de tiempo (para alguien), y sin fundamento (la Teoría de la Recuperación de momento no es un fundamento), en el sentido de que trabajar en equipo significa: explicar las cosas para que los otros entiendan y no para entenderse uno mismo.
Yo creo que estos indicadores son bastantes confiables para saber en qué momento está el paciente. La persona que sufre siempre tiene derecho a decidir, pero no es lo mismo decidir cuándo se sufre que cuando uno se siente bien, no es lo mismo decidir cuando uno está perseguido y vigilado por cámaras que cuando no lo está, cuando uno tiene que evitar mediante rituales la muere de familiares amenazados por la radio que cuando no hay amenaza, cuando uno se ha abandonado y ve todo gris que cuando sus sentimientos abarcan toda la gama de colores, cuando hay un presencia permanente que a uno lo desconcierta que cuando esa presencia no está.
Vemos que los trabajadores de la salud estamos en una “delgada línea roja”, por un lado ceder en nuestro propio deseo (“furor curandis” lo llamaba Freud), de ocupar ese apetecible lugar de saber y poder que nos da la relación terapéutica. La supervisión y el propio análisis sirven para esta cuestión, es decir, para no introducir en la relación terapéutica ambiciones, frustraciones o inseguridades personales.
Siempre recuerdo cuando tenía 16 años la mirada de poder y autosatisfacción que tenían los guardias de la puerta en las discotecas, su poder se ponía en acto en el momento que prohibían a alguien la entrada, y solo en ese momento estaban en plenitud. Lamentablemente he visto demasiadas veces esta mirada en profesionales de la salud. Nietzsche decía “omnipotencia por impotencia”, se produce cuando uno por inseguridad se muestra excesivamente seguro, esto en la práctica se traduce en control, vigilancia de los pacientes, rigidez en los debates y un afán desmedido por tener la razón.
La horizontalización de ciertos equipos multidisciplinarios, si bien aumenta la participación y la creatividad de las intervenciones, corre el riesgo de dispersar las responsabilidades, o por el contrario, por exceso de encono vuele al equipo inoperativo. Siempre estuve de acuerdo en esto que decía Levis Strauss de que los equipos son como pequeños modelos de sociedad, mi experiencia lo confirma. Un indicador concreto de cuando un equipo pierde el camino, es cuando, en el contenido de los debates, se dedica más tiempo a discutir “la manera de comunicar, quien lo dice y como lo dice”, que al contenido de le tarea que los convoca, es decir, el tratamiento de los pacientes.
Si en tu equipo sucede esto no dudes en que contratar a un supervisor saldrá más rentable el equipo y para el paciente, además de ahorrarse el desgaste emocional que esto produce.
Bueno, no sé cómo llegamos a este punto, supongo que lo sabremos en el próximo apunte.
Saludos a todos
