Apuntes V Necesidad y demanda según son definidos en supervisión por equipos de Rehabilitación Psicosocial

Eros y Psique

Me han pedido que desarrolle un poco más el tema de la demanda, me ha parecido sensato verlo concretamente en la práctica con pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, en el área de la Rehabilitación Psicosocial. Éste es el modo de abordaje utilizado mayormente en Madrid, que a partir de una pretendida diferencia con la "clínica", entendida como un abordaje focalizado en la patología y el déficit, plantea un enfoque social y comunitario, centrado en el potencial funcional del usuario del servicio.

Digamos que, cuando hablamos de la demanda, hablamos de la parte clínica de la rehabilitación.

Desde la perspectiva de la Rehabilitación Psicosocial, se organiza el trabajo en tres momentos de la intervención, no excluyentes entre sí:

1. La Evaluación

2. La Intervención
3. El Seguimiento

Veremos que si bien, intervenimos y evaluamos al mismo tiempo, cada etapa sirve de marco para guiar los siguientes puntos:

- la intensidad de la intervención: cantidad de horas semanales dedicadas al "usuario" de nuestro servicio.

- qué profesional o profesionales deben intervenir en cada momento: durante la evaluación será en función de las áreas que se evalúen, en la intervención según el trabajo que se esté realizando (acompañamiento social, terapéutico o entrenamiento en habilidades para la vida diaria), y durante el seguimiento, lo recomendable es que intervenga la persona del equipo que haya establecido un mejor vínculo con el usuario.

Volviendo al principio, encontraremos que en determinado punto, podemos decir, más allá de las herramientas que hayamos utilizado, que hemos detectado una serie de "necesidades", sobre las cuales debemos establecer una serie de objetivos concretos y al mismo tiempo, iniciar la intervención.

La confusión general, como decía en el otro artículo, es confundir la necesidad con la demanda.

Los equipos multidisciplinares que intervienen sobre la necesidad, se encuentran rápidamente con un muro: el usuario no entiende el sentido de la intervención y la rechaza.

Necesidad y demanda

¿Qué es necesidad y que es demanda?, diremos aquí, que ambos conceptos se hayan bastante tergiversados en la práctica, y es interesante ver como se operiacionalizan.

Para el profesional nobel (y no tan nobel) que interviene, necesidad, significa aquellos aspectos bio-psico-sociales que observa que requieren mayor urgencia de intervención, y que determinan un estado de carencia, esta suele referirse a “necesidad” de asistencia sanitaria (bio), de recursos de afrontamiento y de manejo de la enfermedad (psico), y de recursos económicos y red social personal (social).

En estos términos hablar de necesidad es hablar de déficit.

Demanda en cambio, suele entenderse como “aquello que el usuario dice que necesita”, generalmente suele referirse a: acompañamiento o compañía, salidas de ocio y por supuesto recursos económicos.

Es notable la enorme suspicacia con las que los usuarios reciben determinadas intervenciones relacionadas con el cuidado de su cuerpo (en casos de graves patologías orgánicas asociadas) y psique (sufrimiento psíquico, delirios paranoides y fobias), y por el contrario la relativa facilidad con la que pueden introducirse intervenciones relacionadas con la consecución de recursos económicos y otros beneficios.

Este es un elemento que debemos utilizar habitualmente. Por experiencia puedo decir, que no importa la gravedad de la patología, la vía asistencial, comúnmente llamada "asistencialista", es decir la consecución de recursos económicos y materiales, es mucho mejor recibida por el usuario que la asistencia técnica. Asistencialista significa aquí: previo a la demanda.

En la atención de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia suele verse además que hay necesidad pero no demanda (en los términos antes planteados), por esta razón suelen hacerse pactos terapéuticos que no son tales, por ejemplo:

-  Se le informa verbalmente al usuario los objetivos a trabajar sin contar con su opinión.

-  Si se opone, se convence al usuario de la necesidad (ahora del equipo) de trabajar sobre determinadas áreas de su vida.

- Y finalmente, si no acepta: se asume que el usuario "no es capaz" de percibir sus necesidades, debido a su patología (fundamentalmente en casos con una patente presencia de un pensamiento paranoide), con lo cual se establece objetivos no pactados.

En un pacto real, las dos partes ceden en pos de un beneficio mutuo. Si bien la tarea de un equipo multidisciplinar de rehabilitación suele ser mejorar la calidad de vida del usuario, paradójicamente el usuario no suele estar de acuerdo con cuales son los aspectos que debe cambiar para mejorar su calidad de vida, y cuál es la manera de intervenir sobre ellos.

Con lo cual, el comienzo de las intervenciones "objetivamente necesarias" suelen retrasarse (pensar alrededor de 1 o 2 años por ejemplo y entenderéis la exasperación de los profesionales), finalmente el equipo se acomoda a esta situación y termina trabajando, como suele decirse "a demanda", o en otras palabras, lo que el usuario quiere.

Cada usuario va a intentar imponer, en el mejor de los casos, su propia temporalidad, digo en el mejor de los casos, porque generalmente los pacientes que llevan años de institucionalización suelen ser mas "dóciles", lo cual es negativo desde el punto de vista de la subjetividad, dado que aquí "docilidad" significa habituación a posicionarse como objeto frente al otro.

Otra perspectiva

Si dejamos la objetividad de lo visible y nos movemos hacia la objetividad de lo escuchable, veremos que la necesidad se haya siempre ligada a la frustración, por la carencia de un objeto que representaría la satisfacción de esa necesidad.

Podemos decir, entonces que toda necesidad es una necesidad de satisfacción a raíz de una ausencia. Esta ausencia o falta, pone en marcha (y condiciona) el mecanismo del deseo, que está dirigido siempre a la satisfacción de esa falta.

Cuando el deseo, precisa de un otro para satisfacer la necesidad, ya hablamos de Demanda. Frente a la demanda del usuario, el profesional asume, explícita o implícitamente, la  suposición de que él sabe como satisfacer la necesidad de su paciente.

Esta “suposición de saber”, no se produce desde un primer momento, sino que hay que facilitar su producción, y esto se consigue estableciendo un vínculo positivo y de confianza con la persona.

En fin, ¿cómo trabajamos la demanda?: centrando los objetivos en el establecimiento de un vínculo positivo y de confianza.

Puede decirse que, sin vínculo no hay demanda, y el establecimiento de un vínculo de este tipo, en psicosis, es un trabajo complejo.

Supeditar otros objetivos al establecimiento del vínculo, no implica abandonar las “necesidades percibidas” por el profesional, sino jerarquizarlas.

La satisfacción de necesidades que a la persona no le implican un cambio en su modo de ser y actuar, suele ser, como decía antes, más fácil de trabajar, y puede ser un elemento útil como puerta de entrada al mundo interno del sujeto.

Es así, que un vínculo fuerte, puede ir forjándose en los acompañamientos dirigidos a la consecución de otros beneficios menos “comprometedores” (recursos económicos, beneficios materiales, etc.) para la subjetividad del usuario.

También es conveniente saber que la demanda efectiva, siempre se produce primero a una persona (de confianza) y luego al equipo de intervención, partiendo de la generalización de la experiencia. Este proceso tiene su raíz en el proceso de desarrollo del niño, que primero establece una relación dual con la madre, con la cual mediante un proceso de separación, disociación e integración va incorporando “otros” a su experiencia. En este sentido, la ley se inscribe en el sujeto como la historia de esas separaciones, disociaciones e integraciones que establecerán “el Orden de lo Social”.

En la psicosis la desintegración suele ser mayor, y el “Orden de lo Social” se somete a su propia ley. Ingresar en este mundo es complejo y requiere tiempo, sea como fuere, no sería un error promover las relaciones duales, antes que las triangulares.

En concreto, que primero un miembro del equipo enganche con el usuario y luego socialice esta relación al resto del equipo. 

Las llamadas “demandas institucionales o a la institución”, como por ejemplo “al gobierno”, “al centro”, “al equipo”, suelen referirse a las demandas observables, no a la que nos referimos, y comportan una buena carga de alienación para el sujeto, que se dirige “al equipo”, y para el profesional, que responde como si él fuera “el equipo”.

En los términos que propongo, demanda es siempre a una persona, es una relación subjetiva facilitada por el vínculo entre el demandante y el demandado.

Para los que se atreven a ir más allá, les propongo pensar que toda demanda es una demanda de amor. En todo caso conviene no desestimar el componente afectivo que sujeta toda demanda.

Como veis, estoy ligando la concepción vulgar de demanda como “lo que el sujeto quiere” a su afecto concomitante, el amor.

No es el lugar de plantear “¿Qué es el amor?”, pero sí quiero que tengáis en cuenta el componente alienante del amor (la demanda), el sujeto se pierde en el objeto amado, es decir entrega buena parte de su subjetividad a cambio de ponerse al servicio del objeto amado, un ejemplo clásico es “el amor a la patria”, la novela romántica puede proveer un buen numero de ejemplos también.

Por esta razón, la demanda del sujeto, hay que cuidarla, aunque no sea la adecuada, hay que guiarla proveyéndole del tiempo necesario. Es habitual el enamoramiento al profesional, enamoramiento que lejos de desestimar, debe frustrarse con mucho cuidado, a riesgo de perder el vínculo.

 Pero también suele haber enamoramientos del profesional o profesionales del equipo al usuario. Estos son los síntomas:

- Infantilización del usuarios: se lo empieza a llamar con diminutivos o nombres cariñosos, generalmente infantiles, y al grupo de usuarios se los llama “chicos”, aunque tengan 40 años de edad promedio.

- Apropiación: se empieza a decir “mi paciente”, “nuestro usuario”, comienza la lucha de poder para saber quien conoce más a (su) usuario.

- Beatificación: el usuario pasa a representar la bondad y la inocencia en la tierra, en contra de familiares, otros profesionales, u otras personas en general que buscan hacerle algún mal. Activa los mecanismos de protección de los profesionales.

¿Cuáles son las características personales que requiere el trabajo de la demanda?

 Teniendo en cuenta lo antes dicho, podemos reducir todas las habilidades personales necesarias a dos elementos básicos: paciencia y perseverancia (las dos P).

Paciencia, para poder evitar caer en la  urgencia y poder sostener una relación inestable, para soportar la lentitud del proceso de rehabilitación, porque el trabajo con pacientes psicóticos obliga a aceptar la temporalidad de cada sujeto. Y perseverancia para tolerar la frustración que implica el contacto continuado con la carencia del otro y las propias.

Trabajar la demanda

Otra manera de trabajar la demanda, aunque no excluyente, es centrarse en la motivación como fin, no como principio. Es decir, entender la motivación como resultado de un proceso, muchas veces nos pasa cuando nos encontramos con la dificultad de mover un usuario, dicho correctamente, de que el usuario “se mueva”, nos topamos con el abandono, con la falta de sentido de la vida, alexitimia, anhedonia en términos psicopatológicos. En la psicosis la depresión aparece sin expresión de tristeza (lo cual no quiere decir que este allí), lo que se llama habitualmente “sintomatología negativa”: el usuario no entiende porque tiene que hacer otra cosa de la que hace, “encerrarse” en su casa. Pongo entre comillas encerrarse ya que si nos detenemos a escuchar el discurso de los sujetos, difícilmente digan que se sienten encerrados, todo lo contrario. La idea de encierro, la idea de aislamiento está más en el ojo del observador, que en la cotidianidad que vive así, en ocasiones, como en un caso que me toco trabajar, desde hace 20 años.

La motivación es un tema interesante para trabajar, que nos lleva directamente a estudiar el tema de la sugestión.

Sugestión y motivación: temas para próximos apuntes, si así lo deseáis…