Eros y Psique |
Me
han pedido que desarrolle un poco más el tema de la demanda, me ha parecido
sensato verlo concretamente en la práctica con pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, en el área de la Rehabilitación Psicosocial. Éste es el modo de
abordaje utilizado mayormente en Madrid, que a partir de una pretendida
diferencia con la "clínica", entendida como un abordaje focalizado en
la patología y el déficit, plantea un enfoque social y comunitario, centrado en
el potencial funcional del usuario del servicio.
Digamos
que, cuando hablamos de la demanda,
hablamos de la parte clínica de la rehabilitación.
Desde
la perspectiva de la Rehabilitación Psicosocial, se organiza el trabajo en tres
momentos de la
intervención, no excluyentes entre sí:
1.
La Evaluación
2.
La Intervención3. El Seguimiento
Veremos
que si bien, intervenimos y evaluamos al mismo tiempo, cada etapa sirve de
marco para guiar los siguientes puntos:
-
la intensidad de la intervención: cantidad de horas semanales dedicadas al
"usuario" de nuestro servicio.
-
qué profesional o profesionales deben intervenir en cada momento: durante la evaluación será en función de las áreas
que se evalúen, en la intervención
según el trabajo que se esté realizando (acompañamiento social, terapéutico o
entrenamiento en habilidades para la vida diaria), y durante el seguimiento, lo recomendable es que
intervenga la persona del equipo que haya establecido un mejor vínculo con el
usuario.
Volviendo
al principio, encontraremos que en determinado punto, podemos decir, más allá
de las herramientas que hayamos utilizado, que hemos detectado una serie de
"necesidades", sobre las
cuales debemos establecer una serie de objetivos concretos y al mismo tiempo,
iniciar la intervención.
La
confusión general, como decía en el otro artículo, es confundir la necesidad con la demanda.
Los
equipos multidisciplinares que intervienen sobre la necesidad, se encuentran rápidamente con un muro: el usuario no
entiende el sentido de la intervención y la rechaza.
Necesidad y demanda
¿Qué
es necesidad y que es demanda?, diremos aquí, que ambos
conceptos se hayan bastante tergiversados en la práctica, y es interesante ver
como se operiacionalizan.
Para
el profesional nobel (y no tan nobel)
que interviene, necesidad, significa
aquellos aspectos bio-psico-sociales que observa
que requieren mayor urgencia de intervención, y que determinan un estado de
carencia, esta suele referirse a “necesidad” de asistencia sanitaria (bio), de
recursos de afrontamiento y de manejo de la enfermedad (psico), y de recursos
económicos y red social personal (social).
En
estos términos hablar de necesidad es
hablar de déficit.
Demanda en cambio, suele
entenderse como “aquello que el usuario dice que necesita”, generalmente suele
referirse a: acompañamiento o compañía, salidas de ocio y por supuesto recursos
económicos.
Es
notable la enorme suspicacia con las que los usuarios reciben determinadas
intervenciones relacionadas con el cuidado de su cuerpo (en casos de graves
patologías orgánicas asociadas) y psique (sufrimiento psíquico, delirios
paranoides y fobias), y por el contrario la relativa facilidad con la que
pueden introducirse intervenciones relacionadas con la consecución de recursos
económicos y otros beneficios.
Este
es un elemento que debemos utilizar habitualmente. Por experiencia puedo decir,
que no importa la gravedad de la patología, la vía asistencial, comúnmente
llamada "asistencialista", es decir la consecución de recursos
económicos y materiales, es mucho mejor recibida por el usuario que la
asistencia técnica. Asistencialista significa aquí: previo a la demanda.
En
la atención de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia suele verse además
que hay necesidad pero no demanda (en
los términos antes planteados), por esta razón suelen hacerse pactos terapéuticos que no son tales,
por ejemplo:
-
Se le informa verbalmente al usuario los
objetivos a trabajar sin contar con su opinión.
- Si se opone, se convence al usuario de la necesidad (ahora del equipo) de trabajar
sobre determinadas áreas de su vida.
-
Y finalmente, si no acepta: se asume que el usuario "no es capaz" de
percibir sus necesidades, debido a su patología (fundamentalmente en casos con
una patente presencia de un pensamiento paranoide), con lo cual se establece
objetivos no pactados.
En
un pacto real, las dos partes ceden en pos de un beneficio mutuo. Si bien la
tarea de un equipo multidisciplinar de rehabilitación suele ser mejorar la
calidad de vida del usuario, paradójicamente el usuario no suele estar de
acuerdo con cuales son los aspectos que debe cambiar para mejorar su calidad de
vida, y cuál es la manera de intervenir sobre ellos.
Con
lo cual, el comienzo de las intervenciones "objetivamente necesarias"
suelen retrasarse (pensar alrededor de 1 o 2 años por ejemplo y entenderéis la
exasperación de los profesionales), finalmente el equipo se acomoda a esta
situación y termina trabajando, como suele decirse "a demanda", o en
otras palabras, lo que el usuario quiere.
Cada
usuario va a intentar imponer, en el mejor de los casos, su propia temporalidad, digo en el mejor
de los casos, porque generalmente los pacientes que llevan años de
institucionalización suelen ser mas "dóciles", lo cual es negativo
desde el punto de vista de la subjetividad, dado que aquí "docilidad"
significa habituación a
posicionarse como objeto frente al otro.
Otra perspectiva
Si
dejamos la objetividad de lo visible
y nos movemos hacia la objetividad de lo
escuchable, veremos que la necesidad se haya siempre ligada a la
frustración, por la carencia de un objeto que representaría la satisfacción de
esa necesidad.
Podemos
decir, entonces que toda necesidad es
una necesidad de satisfacción a raíz de una ausencia. Esta ausencia o falta, pone en marcha (y condiciona) el
mecanismo del deseo, que está dirigido
siempre a la satisfacción de esa falta.
Cuando
el deseo, precisa de un otro para satisfacer la necesidad, ya hablamos de Demanda. Frente a la demanda del usuario, el profesional
asume, explícita o implícitamente, la suposición de que él sabe como satisfacer la necesidad de su paciente.
Esta
“suposición de saber”, no se produce desde un primer momento, sino que hay que
facilitar su producción, y esto se consigue estableciendo un vínculo positivo y
de confianza con la persona.
En
fin, ¿cómo trabajamos la
demanda?: centrando los objetivos en el establecimiento de un vínculo positivo
y de confianza.
Puede
decirse que, sin vínculo no hay demanda, y el establecimiento de un vínculo de este tipo,
en psicosis, es un trabajo complejo.
Supeditar
otros objetivos al establecimiento del vínculo, no implica abandonar las “necesidades
percibidas” por el profesional, sino jerarquizarlas.
La
satisfacción de necesidades que a la persona no le implican un cambio en su
modo de ser y actuar, suele ser, como decía antes, más fácil de trabajar, y
puede ser un elemento útil como puerta de
entrada al mundo interno del sujeto.
Es así, que
un vínculo fuerte, puede ir forjándose en los acompañamientos dirigidos a la
consecución de otros beneficios menos “comprometedores” (recursos económicos,
beneficios materiales, etc.) para la subjetividad del usuario.
También es
conveniente saber que la demanda efectiva, siempre se produce primero a una
persona (de confianza) y luego al equipo de intervención, partiendo de la
generalización de la experiencia. Este proceso tiene su raíz en el proceso de
desarrollo del niño, que primero establece una relación dual con la madre, con
la cual mediante un proceso de separación, disociación e integración va
incorporando “otros” a su experiencia. En este sentido, la ley se inscribe en
el sujeto como la historia de esas separaciones, disociaciones e integraciones
que establecerán “el Orden de lo Social”.
En la
psicosis la desintegración suele ser mayor, y el “Orden de lo Social” se somete
a su propia ley. Ingresar en este mundo es complejo y requiere tiempo, sea como
fuere, no sería un error promover las relaciones duales, antes que las
triangulares.
En concreto,
que primero un miembro del equipo enganche
con el usuario y luego socialice esta
relación al resto del equipo.
Las llamadas
“demandas institucionales o a la institución”, como por ejemplo “al gobierno”,
“al centro”, “al equipo”, suelen referirse a las demandas observables, no a la
que nos referimos, y comportan una buena carga de alienación para el sujeto,
que se dirige “al equipo”, y para el profesional, que responde como si él fuera
“el equipo”.
En los
términos que propongo, demanda es siempre a una persona, es una relación
subjetiva facilitada por el vínculo entre el demandante y el demandado.
Para los que
se atreven a ir más allá, les propongo pensar que toda demanda es una demanda
de amor. En todo caso conviene no desestimar el componente afectivo que sujeta
toda demanda.
Como veis,
estoy ligando la concepción vulgar de demanda como “lo que el sujeto quiere” a
su afecto concomitante, el amor.
No es el
lugar de plantear “¿Qué es el amor?”, pero sí quiero que tengáis en cuenta el
componente alienante del amor (la demanda), el sujeto se pierde en el objeto
amado, es decir entrega buena parte de su subjetividad a cambio de ponerse al
servicio del objeto amado, un ejemplo clásico es “el amor a la patria”, la
novela romántica puede proveer un buen numero de ejemplos también.
Por esta
razón, la demanda del sujeto, hay que cuidarla, aunque no sea la adecuada, hay
que guiarla proveyéndole del tiempo necesario. Es habitual el enamoramiento al
profesional, enamoramiento que lejos de desestimar, debe frustrarse con mucho
cuidado, a riesgo de perder el vínculo.
Pero también suele haber enamoramientos del
profesional o profesionales del equipo al usuario. Estos son los síntomas:
- Infantilización del usuarios: se lo empieza a llamar con diminutivos
o nombres cariñosos, generalmente infantiles, y al grupo de usuarios se los
llama “chicos”, aunque tengan 40 años de edad promedio.
- Apropiación: se empieza a decir “mi paciente”, “nuestro
usuario”, comienza la lucha de poder para saber quien conoce más a (su)
usuario.
- Beatificación: el usuario pasa a representar la bondad y la
inocencia en la tierra, en contra de familiares, otros profesionales, u otras
personas en general que buscan hacerle algún mal. Activa los mecanismos de
protección de los profesionales.
¿Cuáles son
las características personales que requiere el trabajo de la demanda?
Paciencia,
para poder evitar caer en la urgencia y poder
sostener una relación inestable, para soportar la lentitud del proceso de
rehabilitación, porque el trabajo con pacientes psicóticos obliga a aceptar la
temporalidad de cada sujeto. Y perseverancia para tolerar la frustración que
implica el contacto continuado con la carencia del otro y las propias.
Trabajar
la demanda
Otra manera de trabajar la
demanda, aunque no excluyente, es centrarse en la motivación como fin, no como principio. Es decir, entender la
motivación como resultado de un proceso, muchas veces nos pasa cuando nos
encontramos con la dificultad de mover un usuario, dicho correctamente, de que
el usuario “se mueva”, nos topamos con el abandono, con la falta de sentido de
la vida, alexitimia, anhedonia en términos psicopatológicos. En la psicosis la
depresión aparece sin expresión de tristeza (lo cual no quiere decir que este
allí), lo que se llama habitualmente “sintomatología negativa”: el usuario no
entiende porque tiene que hacer otra cosa de la que hace, “encerrarse” en su
casa. Pongo entre comillas encerrarse ya que si nos detenemos a escuchar el
discurso de los sujetos, difícilmente digan que se sienten encerrados, todo lo
contrario. La idea de encierro, la idea de aislamiento está más en el ojo del
observador, que en la cotidianidad que vive así, en ocasiones, como en un caso
que me toco trabajar, desde hace 20 años.
La motivación es un tema
interesante para trabajar, que nos lleva directamente a estudiar el tema de la
sugestión.
Sugestión y motivación:
temas para próximos apuntes, si así lo deseáis…
2 comentarios:
Hola Alejandro, un apunte muy interesante para los profesionales que trabajamos en la salud mental y la rehabilitación, en especial para los que trabajamos en EASC. Muchas gracias y un saludo, Eva.
Gracias Eva, un saludo
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