Acompañamiento Terapéutico. Textos Metodologicos V: Acompañamiento Terapéutico - Acompañamiento Silvestre

Especificidad de un abordaje clínico


Al fin, después de 30 años desde el nacimiento del acompañamiento terapéutico llegamos al punto de necesitar realizar una diferenciación teórica de lo que llamamos “acompañamiento estándar” del particular modo de abordaje del Acompañamiento Terapéutico.

Partimos de la idea de que será la forma de concebir la Salud-Enfermedad, lo que determinará el método, y luego, sus efectos. Si pensamos, en efecto que el fin último de una intervención clínica es la supresión de los síntomas, entendidos como la expresión fenomenológica de un dolor en el cuerpo o en el pensamiento, entonces la intervención Acompañamiento irá dirigida a aquellas acciones cuyo fin es eliminar ese “signo” de la enfermedad.

Desde esta perspectiva la drogodependencia, la anorexia-bulimia, y el catalogo de enfermedades del DSM IV se nos presentan como compartimientos diferenciados que requerirán de una batería de técnicas diferenciadas para cada mal, estandarizadas y consensuadas a través del estudio de casos “iguales entre sí”, es decir, catalogadas bajo el mismo “rotulo”. Este tipo de abordaje se justifica generalmente de dos maneras: los análisis estadísticos de los “efectos” producidos por el acompañamiento, y/o la “experiencia” de un profesional de renombre que garantiza la eficacia del dispositivo en tal o cual área del campo de la salud, drogodependencias, salud mental, etc.

Desde esta perspectiva el acompañamiento es la serie de “acciones” que realiza un acompañante para llegar a un objetivo fijado a priori de la intervención.

Estas “acciones” suelen consistir en:

- consejos morales en forma de consejos sanitarios, en el sentido de “enseñar” al acompañado lo que le hace bien y lo que le hace mal, y la forma correcta del actuar normativizado o normal.

- presencia del acompañante para realizar actuaciones sociales que se considera que el acompañando no puede hacer sólo. Intervención ortopédica del acompañante que consiste en asistir inmediatamente al usuario (anticipándose a su demanda), para que consiga cumplir con sus obligaciones cívicas. Por lo general, resolver una situación jurídica y/o sanitaria, son las dos actividades que generalmente competen a un acompañamiento desde ésta perspectiva.

- “diálogo empático”, relación personalizada con el acompañado con el fin de que éste “hable” de la problemática que lo aqueja, por lo general, de la imposibilidad de contener sus impulsos (contener el consumo, contener sus transgresiones con la ley, etc.). Se parte de una idea sencilla en donde el “hablar” de sus problemas vendría a ser en sí, lo terapéutico.

- el acompañante como auxiliar del tratamiento, como un “terapeuta de segunda” que es incorporado para auxiliar en aquellas situaciones en que los “terapeutas de primera” (psicólogos, médicos, trabajadores sociales) no pueden estar presentes, aquí la pretensión es la de cubrir todos los espacios “terapéuticamente”, pretensión de totalidad, también llamado “enfoque “holistico”, resultado de la comprensión equivoca del abordaje interdisciplinario. Aquí se valora que el acompañante sea capaz de “escuchar” sin quedar muy claro que es lo que hay que escuchar.

Este acompañamiento que puede ser terapéutico, mas no Acompañamiento Terapéutico, puede definirse de las siguientes dos maneras:

1. El acompañamiento como mero “estar” con el usuario. Lo allí sucedido corre a cargo de quien acompaña, presencia sostenida en la voluntad desinteresada de ayudar a otro ser humano.

2. El acompañamiento es un dispositivo socio comunitario, en el que el usuario participa activamente y donde el acompañante a través de indicaciones directivas (consejos, informaciones, refuerzos, castigos, etc.), orienta al acompañado en el sentido de los objetivos predefinidos por la institución tratante si la hay.


El acompañamiento desde la perspectiva del Acompañamiento Terapéutico


Esta relación entre dos que llamamos “acompañamiento” es el objeto de estudio del Acompañamiento Terapéutico, que desde su surgimiento hace 30 años, estudia los diferentes marcos en los que puede encuadrarse y sus posibilidades. Las dos vertientes mas importantes que se han trabajado son en el campo de la psicosis y el de la drogodependientes, siendo estos los dos grandes campos de estudio que pretende abarcar la Asociación A.S.I.S. a por medio los Servicios de Acompañamiento Terapéutico en Salud Mental (enfermos mentales y discapacidad), Consejería de Familia y Asuntos Sociales, y el Servicio de Acompañamiento Terapéutico en Drogodependencias y Patología Dual, en la Consejería de Sanidad y Consumo, Agencia Antidroga, de la Comunidad de Madrid, primeros servicios especializados en acompañamiento creados en España.

La forma en que definimos el Servicio de Acompañamiento Terapéutico de cara a la Administración Pública es:

El Programa de Acompañamiento Terapéutico äsis es un servicio de baja exigencia, no directivo que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención y apoyo a familiares y usuarios ambulatorios, o con internación domiciliaria, en espacios públicos o en el domicilio del usuario en clave de acompañamientos individuales y grupales, promoviendo la participación y la autonomía del usuario en la toma de decisiones acerca de su tratamiento, sea éste en el ámbito de la prevención, la asistencia o la reinserción.

Pero sin duda se trata de algo más complejo.

Acompañar no es “seguir” (en el sentido de un seguimiento como se piensa en el “acompañamiento social”), tampoco es “mediar” (en el sentido de la “mediación sociocomunitaria”), estos enfoques quedan atrapados en su formulación en la representación del acompañamiento como presencia, nosotros pensamos en cambio que es en la ausencia donde el acompañante acompaña. Simplificando, es en el registro simbólico de las presencias y ausencias del acompañante, en el tiempo de una espera transversal al contexto que instiga al usuario a su normalización, donde se produce el registro de la compañía. El acompañamiento es irreductible a una intervención particular, pero es sensible a todas ellas.


Por eso decimos que el Acompañante Terapéutico ocupa un lugar intersticial, entre dos dimensiones:

- Dimensión Transaccional: en el sentido de que su posición varía en función de la negociación que se haga con cada una da las partes en juego (incluida la propia institución a la que pertenece el acompañante) en cada momento, por lo que se ubica en el centro de una lucha de intereses.

- Dimensión Transicional: su trabajo no es propiedad del paciente, de la familia, del terapeuta o de la institución tratante, sino que es un tiempo de tránsito entre un momento y otro, un tiempo otro, una espera, que se construye junto con el usuario.

El Acompañamiento Terapéutico priva al usuario de la obligación de curarse, pero lo hace de forma sutil, muda, faltando al lugar donde se lo espera, soportando sobre si la crítica de las instituciones y el usuario que lo obligan a ocupar el papel de curador.

Utilidad del Acompañamiento Terapéutico (At)

Utilidad del Acompañamiento Terapéutico (At)
por Alejandro Chévez Mandelstein

El presente trabajo surge del deseo del autor de dar a conocer aquellos aspectos del trabajo con acompañantes terapéuticos que repercuten positivamente en un tratamiento, a modo de promoción de un actividad que esta en pleno surgimiento en Madrid y en el resto de España.

La utilidad del Acompañamiento Terapéutico se fundamenta partiendo de un abordaje múltiple, que considera que cada paciente, y cada persona en general, consta de múltiples dimensiones que la atraviesan y conforman como un sujeto diferenciado e irrepetible, inabarcable desde una sola disciplina. Esta perspectiva, tácitamente interdisciplinaria, considera fundamental la suma de aportes, ya que considera parte del tratamiento a cualquiera que tenga contacto con el paciente, en tanto intervienen en el entramado discursivo producto de los múltiples intereses en juego que determinan la relaciones del paciente con el sistema, constituyendo un espacio que, siguiendo la nomenclatura de Bordieu, vamos a denominar campo de juego o de poder (que es lo que esta en juego), de los cuales los mas representativos son la familia, la iglesia y la institución médica o psiquiátrica, que traen aparejado un supuesto saber acerca del sujeto, que legitima la propia institución y des-legitima a las otras.

Durante siglos la cuestión acerca de la propiedad del loco era clara, la familia por haberlo engendrado era responsable tanto de su vida como de su muerte, eligiéndose según la cultura que se tratara generalmente la segunda opción, Foucault nos muestra en “La Historia de la Locura en la Época Clásica” como el destierro era un recurso normal ya en el siglo XVI, instituyéndose la nave de los locos dentro del folklore popular como el medio por el cual que el loco quedaba en circulación y al mismo tiempo fuera de circulación.

En el siglo XVII, la propiedad del loco es reclamada por la iglesia , al separar el cuerpo del espíritu, y asimilar la locura a la posesión diabólica, perteneciendo éste a su campo de operación. Siendo la locura del orden de lo maligno o perverso (en el sentido literal de la palabra), comienza el encierro de los locos, en los conventos y monasterios primero y en la cárceles u hospitales generales luego.

A partir de siglo XVIII la medicina psiquiátrica se apropia del campo de la locura imponiendo un vocabulario y un método especializado legitimado, pasando el loco a formar parte del ámbito de aplicación de la ciencia, con lo que comienza a concretarse un trabajo comenzado por Platón dos mil años antes, la racionalización de espíritu, y su inscripción en el marco de la causalidad científica.

La Locura queda fuera de campo de la familia y fuera del marco del saber religioso. El aspecto positivo de este aspecto es la diferenciación entre la posesión diabólica y la degeneración moral del loco. Se crean para su tratamiento los primeros manicomios, que encierran y se apropian definitivamente de la locura. El loco queda dividido en tres partes, el cuerpo, que pertenece a la familia (pero que puede se expropiado por el Estado), el espíritu (que pertenece a la iglesia), y la locura, desviación moral del espíritu (que queda en manos de una medicina que hace las veces de curador y de juez). El loco es así divido según las reglas del juego entre los discursos imperantes.

Inmerso en el amplio espectro de posibilidades que se desprende de esta transacción entre instituciones que perdura hasta la actualidad, se encuentra el Acompañante Terapéutico en una posición opuesta al encierro, que pretende en cambio devolverle su circulación y apertura al sujeto, justamente ubicándose en el espacio vacante, entre las fisuras de este campo dividido, espacio que denominamos inter-institucional.

El Acompañante Terapéutico, en sus funciones, responde haciendo espacio a aquello que queda por fuera de los límites de las instituciones y consultas privadas, acompañando al paciente en los avatares de la vida cotidiana que dificultan y amenazan la continuidad de un tratamiento ambulatorio.

Requieren de acompañamiento terapéutico:

- Ancianos que viven solos con necesidad de una mejora en su calidad de vida.

- Personas discapacitadas que requieren colaboración para el restablecimiento de los lazos sociales.

- Pacientes que presentan dificultades que pueden desbordar los límites de la institución: por ej.: situaciones de crisis, adicciones, psicosis, depresión, trastornos de la alimentación, etc.

- Enfermedades neurodegenerativas que producen un gran desgaste en los cuidadores y en la familia.

La importancia de la inclusión del Acompañamiento Terapéutico en los tratamientos, deriva de la plasticidad de su función y de la eficacia como recurso terapéutico que deviene precisamente del lugar desde donde se construye el acompañamiento, un espacio nuevo para la palabra y la escucha del paciente.

A modo orientativo podríamos ubicar la posición del trabajo del acompañante terapéutico entre dos dimensiones:

- un espacio transicional, que no es propiedad del paciente, de la familia, del terapeuta o de la institución tratante, sino que es un espacio de transición, en lo que dura el tratamiento, que se construye entre estas instituciones.
- un espacio transacciónal, en el sentido de que su lugar es negociado respectivamente con cada una da las partes en juego, incluida la propia institución a la que pertenece el acompañante, por lo que se ubica en el centro de la lucha de intereses.

En los Servicios de los Hospitales Psiquiátricos nos encontramos a menudo pacientes crónicos, inmóviles, que durante años han ido quedando al margen de los vínculos sociales, y que con la presencia de un acompañante terapéutico durante varios días a la semana, prestándose al diálogo desde lo cotidiano, escuchando, el paciente vaya apropiándose de sus situación, dándole valor a su palabra, a su queja, a su sufrimiento y a sus ilusiones. Lo cual a veces termina dando lugar, con el tiempo, a que ese paciente pueda iniciar un tratamiento psicoterapéutico ambulatorio individual o grupal.

El acompañamiento terapéutico no solo se realiza fuera de las instituciones, como se piensa frecuentemente sino, como en el ejemplo anterior, realizando un trabajo de contención dentro del hospital o dentro del ámbito en que se encuentre, por ejemplo: hogares sustitutos, particulares, etc., aportando una escucha por así decir, no instituida por el propio tratamiento (reproductora del discurso de la institución), sino surgida del lazo original entre paciente y acompañante, sirviendo como agente catalizador de las relaciones entre el paciente y las instituciones (la familia, la clínica, el hospital, etc.).

Todo esto significa brindarle a los pacientes la posibilidad de apropiarse de su cuerpo, de su voluntad, de su espacio y brindarle un nueva posibilidad de intercambio social.

Con pacientes graves, la desconexión con el medio tiene diferentes niveles según el grado de perturbación: orgánico, social, emocional; el trabajo del acompañante será:
- prestarse como puente para reducir distancias entre el sujeto y las pautas sociales,
- de andamiaje para que vea más posibles situaciones que hasta ahora le parecían imposibles o ni siquiera había pensado (por no existir un espacio para pensarlas),
- de bisagra entre un momento vital y otro.

El AT representa entonces, dentro de la estrategia de trabajo, una intervención alternativa.

Por esto la función debe ser pensada caso por caso, teniendo en cuenta la singularidad que allí se presente, según el paciente y más particularmente la situación que esté atravesando al momento de la implementación del dispositivo.
En fin, invitar al paciente a salir, implica abrir todo un nuevo espectro de posibilidades impensables para un paciente encerrado en el circuito rígido de las instituciones, se trate de una internación o de un tratamiento ambulatorio.

Estar acompañado entraña la constitución de un espacio para la palabra, para el dialogo, y para la expresión en sus diferentes formas.


Bibliografía

Foucoult, “Historia de la locura en la Época Clásica”
Foucoult, “El Nacimiento de la clínica”
Freud, “Psicología de las masas y análisis del yo”
P. Berger – T. Luckmann “ La Construcción Social de la Realidad”

¨El Ruido de fondo de las incertidumbres¨

¨El Ruido de fondo de las incertidumbres¨

...o un lejano acercamiento a ¨La instancia de la Letra¨ de Jaques Lacan
por

Alejandro Chevez 04/06/03

¨La escritura es un trabajo. Tiene materia prima, instrumentos y productos¨

[1] escribe Menassa. Pienso al trabajo como la medida del sujeto, ya que es en tanto que se pone manos a la obra, es decir, que se hace acto, que aparece en la escritura como acta. Escritura como producción, como materialidad del deseo que adquiere de ella su historia, digo, la historia de su recorrido.

La letra: ¨..soporte material que el discurso concreto toma del lenguaje¨ aporta la materia prima que pone en juego la relación original del significante con el trabajo, es decir el discurrir del sujeto hacia otro significante, porque el significante anticipa siempre su sentido. Pero es una anticipación inmediata e irreflexiva ya que llega antes que su sentido, antes de que uno pueda decir –es aquí donde soy. ¨Es en la cadena del Significante donde el sentido insiste, pero que ninguno de los elementos de la cadena consiste en la significación de la que es capaz en el momento mismo¨(p.482)

Puede decirse que el sujeto tiene un lugar, el lenguaje, pero es ¨inapresable¨ por su carácter inconsciente, atrapar al sujeto es imposible, solo nos queda sus huellas, y la opción de ser responsables de nuestros actos, Lacan propone la frase ¨...pienso donde no soy, luego soy donde no pienso¨ (p.498), toda la estructura en sincronía se juega en un momento, y en el tiempo de jugarse se transforma y se pierde para siempre, o si no se transforma y se repite para siempre, en la neurosis.

El Ser en su falta de ser es infinitamente presente, es hic et nunc (aquí y ahora), con el sujeto acompañándolo al compás, surcando su vacío, condenado a no ser en los labios del que habla sino en la pluma del que escribe.

¨se trata aquí de ese ser que no aparece sino durante el instante de un relámpago en el vacío del verbo ser, ¿qué quiere decir eso?. No la plantea ante el sujeto, puesto que el sujeto no puede venir al lugar de donde la plantea, sino que la plantea en el lugar del sujeto, es decir que en ese lugar plantea la cuestión con el sujeto, como se plantea un problema con una pluma y como el hombre antiguo pensaba con su alma¨p.500

Pensamos con el sujeto, pensar nunca es una tarea solitaria. Foucault escribe ¨lo que cuenta de los hombres no es tanto lo que han pensado, sino lo no-pensado¨ [2]. Cabría agregar que lo que cuenta es ello que los ha pensado allí donde crían que pensaban.

Aquello los pensaba en el lugar desde donde creían que pensaban, y digo más ese lugar no es el yo, sino el Otro, con mayúscula, ya que ¨el sujeto cuando nos toma por otro, nos sitúa a nivel del Otro¨[3], el Otro como lugar del significante. Esa metonimia que es el yo es un pobre que siempre llega tarde a la frase, llega cuando ya esta todo dicho. Al decir yo pienso, yo miento, ya que no es con el yo con que se piensa sino con el sujeto, el yo viene luego a desmentir, a sustituir, censurar o transformar lo que pienso con el sujeto. Cuando el yo esta en armonía con sus objetos, cuando esta –todo claro, funciona como obstáculo epistemológico. Es en el fallido cuando encontramos algo de la dimensión de la verdad, ya tiene por función ubicar al sujeto en relación al deseo, es decir, la forma en que éste se articula en la demanda.

¿Y que hay del cuerpo?, el cuerpo esta perdido para la naturaleza desde la inscripción del primer significante, que a modo de trazo instaura la primera diferencia, y a la vez aquello que tiene en común todo significante. A partir de allí es un cuerpo perdido para la naturaleza pero ganado para la comunidad, es un cuerpo de lenguaje, sujeto a su ley, será una fuente perdida en el paraíso, sujeto a metáfora y metonimia, y el lenguaje, único medio para su búsqueda, no tiene acceso a él en tanto real, en tanto superficie externa interna, ya que no hay un significante que represente a un sujeto, más que para otro significante, es decir, que no hay significante que pueda significarse a si mismo.

El sujeto adquiere materialidad a través de la escritura, escritura entendida como trabajo, en tanto circulación y transformación, en tanto repetición del encuentro imposible con lo real. ¿Qué hay de real en la escritura?.

[1] Menassa ¨Freud y Lacan hablados I¨, Ed Grupo Cero.
[2] Michel Foucault, ¨El Nacimiento de la Clínica, un arqueología de la mirada médica¨, Ed.Siglo XXI, p.15.
[3] Menassa – Diez Cuesta, ¨la identificación en psicoanálisis¨, Ed.Grupo Cero, 2002, p.23.

Un lectura breve de “Actos obsesivos y las prácticas religiosas”, S. Freud

Los Actos Obsesivos

Freud en “Actos obsesivos y las prácticas religiosas” (1907), plantea la siguiente tesis: “…los actos obsesivos entrañan en todos sus detalles, un sentido y son susceptibles de interpretación”[1], abriendo el campo a la investigación de los ceremoniales que hasta el momento habían sido tenidos por insensatos y absurdos. En términos clínicos “…el ceremonial neurótico consiste en pequeños manejos, adiciones, restricciones y arreglos puestos en práctica, siempre de la misma forma o con modificaciones regulares, en la ejecución de determinados actos de la vida cotidiana”[2], se caracterizan por ser realizados en secreto y que deben ser realizados “al pie de la letra”, quien los ejecuta es incapaz a coste de padecer una angustia intolerable.

Según el CIE-10 F-42, “los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él”[3], hasta aquí la definición psiquiátrica.

El sentido, construcción surgida de la interpretación, lleva a Freud a plantear que lo que se halla constituyendo el acto obsesivo es una prohibición de un impulso sexual reprimido, que clínicamente se manifiesta como tentación que debe ser censurada en toda expresión. Freud observa que el neurótico obsesivo se conduce como si estuviera bajo el influjo de un sentimiento inconsciente de culpabilidad, cuyo origen corresponde a la sexualidad infantil y genera una “expectativa angustiosa”(p.1340) de ser castigado con desgracias a él mismo o personas significativas, las representación que acompañan este castigo se presentan de forma consiente para el sujeto.

En este sentido el ceremonial obsesivo se presenta como un acto de defensa o aseguramiento ante la irrupción de impulsos sexuales inconscientes, que son trasladados mediante el mecanismo de desplazamiento desde el interior al exterior, desde el elemento reprimido al elemento sustitutivo. Cuando el acto fracasa en mantener alejada de la consciencia el impulso reprimido, es decir defender al sujeto de la tentación, aparece la prohibición que se manifiesta en forma de inhibiciones de actos nimios en la mayoría de los casos, pero que puede llegar al encierro y aislamiento total o la imposibilidad de realizar actos básicos como comer o bañarse.

Por lo tanto, podemos concluir que todo acto obsesivo encierra un sentido, que encierra una amenaza oculta, cuyo fin es defender al sujeto de la aparición de impulsos sexuales reprimidos, que se manifiestan como tentaciones, dónde su ejecución conllevaría como castigo las más terribles desgracias, pero que a su vez evitan la angustia concomitante a cualquier suspensión de la ejecución del ceremonial. Un hecho que avala la hipótesis de que el sentido del ceremonial encierra un contenido sexual, es que por lo general las personas amenazadas por la transgresión de la prohibición, sean personas ligadas afectivamente al sujeto: la madre, el padre, hijos, novias reales o fantaseadas.

[1] Freud, Ed. Biblioteca Nueva, p. 1340.[2] Freud, Op. Cit., p. 1337.[3] CIE-10 F-42.g Según Strachey, primera vez que Freud plantea este concepto, constitutivo del desarrollo del aparato psíquico.