La Supervisión de Equipos de Acompañamiento Terapéutico

Ponencia presentada en el XXXII Congreso Argentino de Psiquiatría (APSA) Consumos problemáticos. Compromiso de la Psiquiatría y la Salud Mental con la Comunidad. En el marco del IV Foro Argentino de Acompañamiento Terapéutico, en Mar del Plata, Argentina el 29/04/2017

En primer lugar quiero agradecer a Gustavo Rossi, la posibilidad de participar en este XXXII Congreso Argentino de Psiquiatría que organiza APSA y en especial en este Foro de Acompañamiento Terapéutico que lleva el nombre de  Supervisión: Eficacia en la Práctica del AT.

Uno de los aspectos que diferencian al Acompañamiento Terapéutico (a partir de ahora AT) de otras disciplinas, es el hecho de incluir la función de la Supervisión como figura regular en toda praxis, inscribiendo a esta práctica en el ámbito de la clínica más allá de sus relaciones con el campo de lo social.

Quizás este factor estructural del método sea suficiente para fundamentar porqué nos supervisamos los acompañantes terapéuticos (a partir de ahora at) y haga innecesario entrar en una enumeración cansina de todos los otros beneficios que produce que son muchos (aumento de la reflexividad, cuidado del at, diferenciación subjetiva con el acompañado, capacidad de aprendizaje del equipo, etc.).

De esta manera puedo ir al punto de mi ponencia que consiste en explicar y fundamentar porque se necesita una supervisión específica en AT, no sin antes plantear una pequeña disgresión. Es habitual decir, leer o escribir que la herramienta fundamental del acompañante es la palabra. Me gustaría ampliar esta redundancia y decir que el instrumento principal del at es “un cuerpo en relación que habla”, un cuerpo que actúa en escenas, y si me permitís la síntesis, lo que caracteriza el AT es la acción, palabra en acción si lo preferís, pero acción sin más me basta.

Los acompañantes son personas que actúan en diferentes escenas representando roles asumidos y atribuidos, internos y externos, más o menos flexibles o rígidos. A esta práctica “móvil” es la que intentamos ponerle palabra a través de la supervisión, de nuestros análisis teóricos y repensamientos clínicos, pero es una palabra que llega tarde, porque el acompañante ya actuó y resolvió como pudo. En el aquí y ahora de la escena en la que el at actúa sosteniendo un vínculo inestable y dinámico, en un mundo inestable y dinámico, en donde el amor y el poder se confunden, su principal recurso es su espontaneidad trabajada, aquello que puede hacer aquí y ahora, más.. lo que de la técnica lleva dentro y que ha podido hacer cuerpo y acto (a esto me refiero con espontaneidad trabajada), y que le permite responder de forma adecuada ante situaciones sorpresivas o de forma creativa en lo cotidiano, presentando una alternativa vincular al paciente, que ensaya en esta inter-acción otra posibilidad de a-Ser.

Valorada la función de la técnica y la guía subjetiva que aporta el concepto interiorizado, vemos que una amplio campo del que hacer cotidiano del at no es abordada en los currículums formativos o, lo es solo de forma indirecta, es el campo que refiere a la acción y al entrenamiento de la espontaneidad.

Vemos, que los momentos del at no son hechos discursivos cuando se producen, sino actos, acciones pre-reflexivas guiadas la mayor parte de las veces por una espontaneidad trabajada. Jacobo Levy Moreno define espontaneidad como aquello que enlaza al otro con un alto grado de libertad, de manera que mis respuestas puedan ser creativas ante situaciones conocidas y adecuadas ante situaciones nuevas.

La espontaneidad, es lo que nos permite desprofesionalizar nuestra presencia de manera que podamos parecer, frente al paciente, ademas de un profesional... una persona,  y así conformar un nuevo grupo, dos que caminan juntos, como diría Aristóteles.

Acompañar consiste entonces en re-presentar, interpretar la escena donde el protagonista es el otro y, actuar de manera que esta fluya y se desarrolle. Dramatizar contenidos que no son propios pero que nos requieren como yo-auxiliares para poder estar ahí donde se acompaña.

Dado que la espontaneidad puede entrenarse, como proponia Moreno, yo pregunto: ¿por qué no implementar una metodología de formación y supervisión que nos ayude a entrenar nuestra espontaneidad para poder representar diferentes personajes de forma más eficaz?, y así  poder habitar todo tipo de escenas sin que nuestra subjetividad se apropie del guion o del protagonismo en un acompañamiento.

Esta es la razón por la que vengo a proponeros una metodología de supervisión diferente, basada en el "aprendizaje mediante la acción para la acción". Donde la interpretación no se realiza en forma de puntualización o consejo sino en forma de técnica psicodrámatica, dado que nadie se cura en cabeza ajena. Como diría Dalmiro Bustos una forma de trabajar con el otro que es opuesta al consejo y la interpretación, que va “de adentro hacia afuera”.

Dicho esto cabría diferenciar dos tipos de Supervisión, aquella que esta centrada en el Análisis del Caso, basado en un proceso dialógico y longitudinal (en tanto sigue un recorrido histórico de la relación con el paciente), de la supervisión centrada en Escenas, basado en un proceso psicodramático centrado en la acción y la representación, donde se obtiene un analisis transversal (la escena con todos sus subsistemas y macro sistemas).

Supervisión de casos	Supervisión de escenas
Se trabajan casos	Se trabaja escenas o situaciones
No se realiza caldeamiento	Si se realiza caldeamiento
Análisis longitudinal	Análisis transversal
El supervisión interpreta mediante indicaciones o sugerencias	El supervisor interpreta mediante técnicas psicodramáticas
De afuera hacia adentro (del supervisor al supervisado)	De adentro hacia afuera (evita la resistencia al supervisor)

Un factor diferencial entre uno y otro modelo es el rol que ocupa supervisor. Mientras en la supervisión de casos éste interviene mediante indicaciones o puntualizaciones, en la Supervisión de Escenas se interviene mediante técnicas activas. El supervisor no “devuelve” aquello que cree haber percibido en el relato del profesional, sino que acompaña el proceso proponiendo diferentes técnicas psicodrámaticas que deben ser entendidas como “diferentes modos de ver o comunicar”. Es así que el supervisor recurre al doblaje, espejo, soliloquio, inversión de roles, esculturas, y otras técnicas para que el contenido pueda ser dicho de diferentes maneras intentando producir aquello que Bateson llamaba “aumento de información” en el sistema y Moreno “plus de realidad”.

Llegados a este punto conviene terminar de delatar nuestras referencias teóricas para encuadrar el tema. Por las referencias al Psicodrama ya sabréis que uno de los pilares es la obra de Jacobo Levy Moreno, que nos aporta como él dice, un “aprendizaje para la acción mediante la acción”, también contamos con la obra de  Pichón Rivière y sus técnicas de grupo operativo, algunos elementos de la sistémica, en especial de la fuente, que es Gregory Bateson.  Son fundamentales los aportes de nuestros maestros Pablo Población y Elisa Barberá, psicodramatistas sistémicos, y Dalmiro Bustos y su concepción de la relación terapéutica.  Y la investigación aplicada que junto con Andrea Montuori realizamos en la Asociación Pasos.

Por Supervisión Activa entendemos un proceso grupal orientado al entrenamiento de la espontaneidad frente a situaciones interaccionales reales o imaginadas, mediante el uso de técnicas psicodramáticas. El proceso consta de tres fases consecutivas: caldeamiento, representación y eco/procesamiento. Consiste en crear un modelo representantivo, explicativo e interpretativo, al que llamamos sistema-escena, mediante técnicas de dramatización. El sistema-escena nos muestra la estructura vincular que se produce durante el Acompañamiento Terapéutico en un momento determinado. Mediante la supervisión activa recorremos en grupo el camino que va del relato a la escena, cuyo modelo final es la dramatización de las escenas internas del profesional.

Por lo tanto, ¿qué es lo que se dramatiza en supervisión?: las escenas internas del acompañante terapéutico. Dice Población, “la escena representada es el modelo de la escena interna del protagonista” que se ha puesto en juego en la escena real, decimos que hay una correspondencia estructural entre la escena real y la escena manifiesta (representada), y entre esta y la escena interna del profesional.

Pichón Rivière, se refería a la escena interna como “mundo interno”, “llevamos la sociedad dentro” decía. Este mundo interno está poblado, no con meros objetos, sino con las relaciones que establece (y ha establecido) el sujeto con estos objetos, que pueden conformarse en pequeñas o grandes gestalts, a las que denominamos “personajes”, que a su vez entran en relación y se ponen en juego con o sin la connivencia del Yo del sujeto.

En un modelo relacional como el nuestro, el Yo es un elemento que forma parte de una estructura que se completa con los otros. Estos vínculos que pueblan el mundo interno del sujeto aunan amigos y enemigos (relaciones de aceptación y de rechazo), pudiendo ser coherentes y contradictorias a la vez, según el nivel de exploración en el que estemos.

Volviendo a la cuestión de la dramatización, Moreno plantea que lo que se representa en una escena son roles  considerados como una estructura rol-contrarol, es decir no hay rol manifiesto sin su contrarol implícito. Pueden aparecer ambos en la escena manifiesta o estar solo sugeridos por elementos o personajes especialmente significantes.

Por ejemplo, en una escena en el que el at está actuando activamente en defensa del acompañado que observa pasivamente, la estilo en que se desenvuelve el at remite a un modelo acción-pasividad que forman parte del mundo interno del profesional, y que remite a escenas internas más profundas e íntimas.

Cabe decir que, en una escena de supervisión, todos los objetos y personajes pueden hablar, pueden decir algo del lugar que ocupan en la escena, mediante la técnica del soliloquio y la inversión de roles por ejemplo. La función del supervisor es dar lugar a este plus de información que aparece condensada en la escena manifiesta.

Finalmente hay que entender que dado que es un planteamiento grupal, en la supervisión intervienen múltiples sistemas que debemos tener en cuenta:

• El protagonista (quien cuenta la escena) y su propia escena interna.
• Cada uno de los presentes con sus respectivas escenas internas (terapeuta, observador, otros presentes)
• La escena manifiesta del protagonista
• Esta escena más el supervisor
• El grupo como totalidad
• Otros ecosistemas (cultura, institución, barrio…)

Siempre la representación que se elige, es un emergente que da voz a la relación particular que tienen todos estos sistemas en un momento determinado.

Respecto al proceso, he dicho que se divide en tres etapas: caldeamiento, dramatización y eco o procesamiento, tres momentos que también se pueden aplicar al trabajo cotidiano del at.

Si bien, la dramatización o actuación y el eco/procesamiento, pueden corresponderse fácilmente con la tiempo durante el que transcurre el acompañamiento y el posterior procesamiento que se materializa en Seguimiento o Historia Clínica, donde se incluye aspectos técnicos de lo sucedido (Procesamiento) y los aspectos subjetivos o “como se vivió el at” (Eco), quiero dar un lugar especial a un momento no del todo trabajado en la clínica cotidiana aunque muy necesario: el caldeamiento.

El caldeamiento es la preparación del at para la actividad que va a realizar, es un proceso transicional en donde se pasa del “afuera” del acompañamiento al “adentro”, y esto requiere una preparación fisiológica y mental, al igual que lo hace cualquier actor cuando va a enfrentarse al público y entrar en escena. Quitarse lo que no tiene que ver con el at, hacerse un escaneo para valorar aspectos de la vida de uno, situaciones personales (reciente separación, pelea laboral, etc.) que pueden intervenir en el acompañamiento, es fundamental para proteger el AT. El caldeamiento nos invita a tener en cuenta que, no solo el at debe caldearse, sino que todo encuentro con el otro requiere de un trabajo de armonización que hay que favorecer, para evitar entrar al mundo del otro como “elefante en una cacharrería”.

En la supervisión activa dedicamos un tiempo importante al caldeamiento general grupal y específico del profesional que aporta la escena, ya que de éste depende la calidad de la producción del grupo. Y esto es una relación de causa-efecto. Si hay un buen caldeamiento habrá una producción creativa y viceversa. Creo que esto también puede aplicarse al trabajo del día a día.

Continuando con el tema, una vez caldeado el grupo surge espontáneamente un narrador, alguien que quiere contar su caso. Se pasa entonces a un caldeamiento específico del narrador en donde se le ayuda construir el relato de la escena.

La dramatización se realizará si es pertinente con la ayuda de otros miembros del grupo que participarán como yo auxiliares psicodramático, dando vida a la escena planteada. El narrador ayuda a los yo auxiliares aportando información del rol que ayude a éstos a introducirse en el personaje (gestos, estilos comunicativos, rasgos característicos, etc.). A partir de este momento los yo auxiliares son los personajes que representan. Y lo son en tanto los hacen desde sus propias escenas internas, la implicación emocional es fundamental.

Durante la dramatización en se utilizan diferentes técnicas que permiten al profesional visualizar diferentes dimensiones de su intervención, para no extender mucho este trabajo os remito a los libros de Pablo Población, Dalmiro Bustos y por supuesto de Moreno. Solo destacare algunas de ellas, las más utilizadas por nuestro grupo:

El soliloquio: permite al actor dar cuenta de lo que está sintiendo y pensando en ese momento.

Inversión de roles: el supervisado puede ocupar diferentes roles en la escena, intercambiando de posición con otros yo auxiliares, también puede ocupar el lugar de objetos significativos.

Escultura: consiste en una representación plástica de la estructura vincular en un momento determinado. Se pide al supervisado que tal como haría un escultor, moldee su cuerpo de manera que represente la situación o emoción que estamos trabajando, también en ocasiones suele recurrirse a un yo auxiliar para facilitar el trabajo y evitar resistencias.

Tiempo fuera: permite al supervisando salirse de la escena y verla como un observador, suele recurrirse a un yo auxiliar que ocupe su lugar en la dramatización.

Multiplicación dramática: consiste en repetir la escena con las variaciones que vayan surgiendo del grupo, lo habitual es que el grupo participe probando cada alternativa.

El doblaje: es una técnica en la que el supervisor o un yo auxiliar ayuda a poner en palabras aquello que el sujeto doblado no puede hacer por inhibición.

El espejo: se trata de que un yo auxiliar realice las mismas acciones que el protagonista, identificándose lo más posible con él.

Estas técnicas y otras. se combinan con juegos grupales, técnicas proxémicas (alejamiento, cercanía, etc.) y topológicas (representaciones espaciales y de lugar), se realizan desde el cuerpo, se trata que los participantes no piensen como lo harán sino que hagan lo que les salga de la manera mas espontánea posible, de esta manera se facilita la manifestación de las escenas internas que es sobre lo que queremos intervenir, dado que una transformación en la estructura relacional interna produce una cambio en su producción manifiesta. Os remito a los autores que os nombré antes, fundamentalmente a Pablo Población “Teoría y técnica del juego en psicoterapia”, para más información sobre técnicas y recursos psicodramáticos.

Es importante antes de empezar explicar la metodología, su finalidad y objetivos, y definir con claridad las funciones (supervisor, observador, supervisando, yoes auxiliares, publico), la persona que finalmente cuenta su caso pasa a ser supervisando, a partir de allí es él quien elige a los yoes auxiliares y el camino a seguir, el supervisor se limita a acompañar el proceso aportando a través de diferentes técnicas diferentes vías expresivas que faciliten la representación de la escena que trae el supervisando.

En conclusión, creemos que la supervisión de activa aporta nueva información sobre el caso pero no sustituye a la supervisión de casos tradicional, hemos visto que un trabajo con técnicas activas sirve para aportar información y crear un clima de apertura grupal que hace que el análisis de los casos al modo tradicional sea mucho más rico.

También hemos visto también que esta técnica evita las resistencias que suscita el supervisor en el modelo tradicional, permite un entrenamiento de la espontaneidad de los participantes, promueve hacer “equipo”, mejorando la confianza entre los miembros y por lo tanto la comunicación se vuelve más fluida y operativa.

Por otro lado en el campo de las dificultades nos encontramos sorprendentemente, con la desvalorización, la inhibición y los prejuicios a la hora de representar su trabajo en forma de escenas y en contraposición la sobrevaloración que tiene la reflexividad y el intelecto, resulta bastante difícil para los incipientes actores espontáneo expresarse a través de acciones teniendo la necesidad constante de explicar lo que están haciendo, incluso sucede que al principio acompañan la actuación con la explicación de lo que están haciendo como si fuera una voz en off.

Pensamos que esto se debe a un sesgo de la formación, pareciera que los acompañantes se encuentran más cómodos y seguros en la figura del psicoanalista intelectual, que en la del actor espontáneo, poniendo de manifiesto el auto estigma que sufre la profesión frente a otras socialmente más reconocidas. Este hecho nos parece muy grave ya que constituye una autonegación de lo esencial en el acompañamiento, poner el cuerpo en acción junto al acompañado, como diría Aristóteles,  “dos que caminan juntos”.

Yo me pregunto que os imagináis cuando pensáis en un acompañante terapéutico: ¿en un señor de barba sentado en un sofá con las piernas cruzadas escuchando a alguien invisible acostado en un diván? O ¿en dos personas hablando mientras caminan o toman un café?, un ejercicio que os invito a realizar. Creo que en este momento de institucionalización del Acompañamiento Terapéutico es fundamental reflexionar acerca de si queremos profesionales que se reconozcan, luzcan y dignifiquen en lo esencial de su práctica o profesionales que se amparen en modelos identificatorios que la contradicen. La respuesta como muchas de este tipo es política, pienso que es hora de que el Acompañamiento Terapéutico sea hablado, pensado y actuado desde el Acompañamiento Terapéutico, y que superada la adolescencia de esta disciplina, cree su propio discurso centrado en el vínculo, el encuadre, la calle y lo cotidiano, la acción, el poner el cuerpo (y el retirarlo), y todos aquellos elementos que lo definen.

Muchas gracias